（四）肝
1.位置和毗邻 肝（liver）大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝上面与膈相贴，右半部借膈与右侧胸膜腔及右肺底相邻，左半部借膈与心膈面相邻，在左、右肋弓间的部分与腹前壁相贴。肝下面邻胃前壁、十二指肠上部、结肠右曲、右肾上腺和右肾等器官；在右纵沟内，前部有胆囊相贴，后部有下腔静脉通行；在肝后缘近左纵沟处邻食管。
2.体表投影 通常以3点作为标志确定成人肝的体表投影，第1点为右锁骨中线与第5肋的交点，第2点为右腋中线与第10肋的交点下1.5 cm处，第3点为左第6肋软骨距前正中线左侧5 cm处。第1点与第2点的连线代表肝的右缘，第1点与第3点的连线为肝上界的投影，第2点与第3点的连线代表肝下界。肝下缘右侧份相当于右肋弓下缘，中份相当于右第9肋与左第8肋前端的连线，在剑突下2～3 cm可触及。
3.肝的韧带 肝的膈面有镰状韧带和左、右冠状韧带以及左、右三角韧带。右冠状韧带上、下层之间的肝表面没有腹膜被覆称肝裸区（bare area of liver），此区肝与膈之间即为膈下腹膜外间隙。肝的脏面有肝胃韧带与肝十二指肠韧带。在肝十二指肠韧带内肝固有动脉位于左前方、胆总管位于右前方，两者后方有肝门静脉，并有迷走神经肝支入肝。肝十二指肠韧带的后方邻网膜孔（图4-24、图4-25）。
图4-24 肝的韧带（前面观）
图4-25 肝的韧带（后面观）
4.肝门与肝蒂 肝的脏面向左后下倾斜，凹凸不平，有呈“H”形的左、右纵沟和横沟，左纵沟前部有肝圆韧带，后部有静脉韧带通过；右纵沟前部即胆囊窝，容纳胆囊，后部即腔静脉沟，内有下腔静脉上行。横沟即肝门（porta hepatis），或称第一肝门，有肝左、右管，肝门静脉左、右支，肝固有动脉左、右支，以及淋巴管、神经丛等出入（图4-26）。这些出入肝门的所有结构及其包被结缔组织总称肝蒂（hepatic pedicle）。在肝门处，肝左、右管位居最前，肝门静脉左、右支最后，肝固有动脉左、右支居中。在肝蒂内，肝左、右管汇合成肝总管的位置最高，肝固有动脉的分叉点最低，肝门静脉的分叉点居于两者之间。
图4-26 第一肝门及肝蒂(https://www.daowen.com)
肝的腔静脉沟上端称第二肝门，此处有肝左、中、右静脉出肝注入下腔静脉；腔静脉沟下部则称第三肝门，该处有肝右后下静脉和尾状叶静脉等小静脉出肝注入下腔静脉（图4-27）。
图4-27 肝静脉及第二、第三肝门
5.肝的分叶与分段
（1）肝叶、肝段的概念：肝的外形特征及其分叶方法既不适合于对肝内占位性病变定位诊断的要求，也不适应肝外科手术治疗的需要。通过对肝内Glisson系统（由血管周围纤维囊包绕肝门静脉、肝动脉和肝管形成）（图4-28）和肝静脉系统（肝左、中、右静脉，肝右后静脉，尾状叶静脉）的研究发现，在肝内存在没有Glisson系统的分支分布的裂隙，这些裂隙称肝裂；肝静脉正好通行于肝裂之内，因此将肝裂作为划分肝叶与肝段的分界线，肝静脉则作为手术中辨认肝裂的标志。以这种标志划分肝内部结构为肝段、肝叶可以保证段（或叶）内Glisson系统的独立性和完整性，临床手术以这些分界线和标志切除肝段（或肝叶）后，不会伤及邻近段、叶内的Glisson系统。
图4-28 Glisson系统在肝内的分布
（2）肝叶、肝段的划分：肝内存在正中裂和左、右叶间裂与两个段间裂。正中裂将肝分为左、右半肝，左半肝由左叶间裂分为左内叶与左外叶，右半肝由右叶间裂为右前叶与右后叶，左、右段间裂分别将左外叶和右前叶、右后叶各分为上、下两段，且尚存一背裂将尾状叶与左内叶、右前叶分开，尾状叶与左内叶各作为一段，所以肝内实分为左、右半肝与5叶、8段（表4-3、图4-29）。肝胆外科基本上按照这种分叶、分段进行肝段切除或肝叶切除或半肝切除。
