肋骨骨折的致伤方式
学习目标
掌握肋骨骨折（fracture of rib）的类型、损伤原因、成伤机制、临床表现、常用检查方法及法医学致伤方式推断的原则。
学习要点
1.肋骨骨折的常见分类与检查方法。
2.不同类型肋骨骨折（直接肋骨骨折、间接肋骨骨折）的损伤原因、成伤机制及临床表现。
3.不同类型肋骨骨折法医学致伤方式推断的方法和注意事项。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》《实用骨科学》教材或其他文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2018年11月18日13时30分，被鉴定人王某（女，56岁）在某小区单元楼道内，因纠纷与胡某某发生肢体冲突，在冲突过程中王某摔倒在楼梯上（背部着地），后又被胡某某骑在身上用拳头打伤前胸部等处，入院后临床诊断为双侧多发性肋骨骨折，在当地鉴定损伤程度为轻伤一级。胡某某认为王某的双侧多发性肋骨骨折系自己摔伤而不是拳击所致，当地公安机关为查明案件性质，委托某鉴定中心对被鉴定人王某的肋骨骨折致伤方式进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某省立医院2018年11月18日14时30分的急诊病历记载如下。主诉：被人打伤1小时。现病史：患者自诉1小时前被人打伤，致头部、腹部及四肢多处疼痛不适，未呕吐。查体：神志清，精神尚可，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，四肢活动受限。初步诊断：多发外伤。
该院2018年11月18日15时的急诊病历记载如下。病史同前。查体：左胸部压痛，自诉憋闷，腹部轻压痛，双髋部压痛，活动无明显受限，右膝部疼痛，活动未见异常，四肢见多处大面积皮下淤血斑，压痛明显。初步诊断：胸腹外伤，多发软组织损伤。
该院2018年11月18日15时30分的急诊病历记载如下。病史同前。胸片示右侧第4肋可疑骨折。
2.某省医学影像学研究院2018年11月18日的X线检查报告书（XXX01号）记载如下。影像学表现：骨性胸廓对称，右侧第4前肋见斜行透光线，其余所示肋骨走行自然，未见明显骨折征象，纵隔及气管居中未见移位。肺门形态、大小、位置未见异常。两肺纹理走行自然，肺野清晰。心脏形态、大小未见异常。两膈光整，两肋膈角锐利。影像学诊断：可疑右侧第4肋骨骨折，建议进一步检查。
该院2018年11月21日CT检查报告书（XXX02号）记载如下。影像学表现：左侧第1肋骨局部骨皮质不连，断端不规则，双侧第5前肋局部外侧骨皮质略凹陷，形态欠规整，余肋骨未见明显骨折征象，见图14-3。双肺段胸膜下见多发微小结节灶，边界尚清晰，大约0.4 cm×0.5 cm；双肺纹理增多、紊乱，部分支气管壁增厚，管壁毛糙；段及段以上支气管通畅。纵隔未见明显肿大淋巴结。双侧胸膜未见明显增厚，未见胸腔积液。影像学诊断：①符合左侧第1肋骨骨折，双侧第5前肋可疑骨折CT表现，建议2周后复查CT进一步确诊；②双侧多发微小结节灶，符合纤维结节灶CT表现，建议随访；③符合支气管炎CT表现。
该院2018年12月25日CT检查报告书（XXX03号）记载如下。影像学表现：左侧第1、2、3肋骨，双侧第4、5前肋及右侧第10肋骨局部骨皮质欠连续，形态欠规整，局部骨痂形成，见图14-4。双肺段胸膜下见多发微小结节灶，边界尚清晰，大约0.4 cm×0.5 cm；左肺下叶外基底段见一结节状钙化灶。段及段以上支气管通畅。纵隔未见明显肿大淋巴结。双侧胸膜未见明显增厚，未见胸腔积液。影像学诊断：①双侧肋骨多发骨折；②双肺多发微小结节灶，符合纤维结节灶CT表现。
【提出问题】
1.根据现有病历和影像材料，能认定被鉴定人有哪些肋骨骨折？分析其骨折部位、特点和骨折类型（直接骨折或间接骨折）。
2.被鉴定人肋骨骨折的临床表现是什么？需做哪些辅助检查才能明确诊断？(https://www.daowen.com)
3.致伤方式的鉴定需满足什么条件？委托单位应提供哪些材料？
【涉及要点】
1.闭合性肋骨骨折案例的临床特点。
2.不同类型肋骨骨折（直接骨折或间接骨折）影像学特征，肋骨骨折影像学检查特点。
3.肋骨骨折致伤方式的法医学鉴定，送检材料的审核原则。
【影像学资料】
图14-3 2018年11月21日胸肋三维CT片
图14-4 2018年12月25日复查胸肋三维CT片
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
检查日期：2019年6月28日。
鉴定检查时委托方、被鉴定人王某及嫌疑人家属代表三方均同时到场，确认送检病历材料及影像片无争议后，鉴定人详细告知鉴定有关程序并签署了鉴定风险告知书。
被鉴定人神志清楚，自行入室，检查合作，对答切题。体表未检见明显外伤痕，胸部外观未见明显畸形，胸廓挤压征（±），左胸上部及右胸下部局部压痛（+），心肺腹（-），四肢活动自如，肌力、肌张力正常。自诉仍感胸部伤处不适。余无特殊。
【提出问题】
1.被鉴定人进行法医学检查时应重点检查哪些方面？对案情的了解与其他类型的法医鉴定有何不同？
2.根据胸部影像学资料，判断被鉴定人的肋骨骨折的部位、骨折类型、形态特征，再根据生物力学原理分析肋骨骨折的损伤机制。
3.结合案情调查材料提供的两种致伤方式，推断本案被鉴定人肋骨骨折的致伤方式。
【涉及要点】
1.推断肋骨骨折致伤方式的法医学原则。
2.不同部位、不同类型肋骨骨折（直接骨折或间接骨折）的原因和成伤机制。
3.不同类型肋骨骨折影像学资料的评定要点。