胫腓骨双骨折的成因推断
学习目标
掌握胫腓骨骨折（fracture of tibia and fibula）的类型、损伤原因、成伤机制、临床表现、常用检查方法及法医学致伤方式推断的原则。
学习要点
1.胫腓骨骨折的常见分类方法。
2.不同部位（上、中、下段）和不同类型胫腓骨骨折（横行或粉碎性骨折、斜行或螺旋形骨折）的损伤原因、成伤机制、临床表现及常用检查方法。
3.不同类型胫腓骨骨折法医学致伤方式推断的方法和原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《实用骨科学》《法医影像学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2018年7月22日，被鉴定人卢某某（男，52岁）在自家门前与张某某（男，49岁）发生纠纷，后报案称其左小腿遭张某某脚踹而受伤，在当地公安机关鉴定损伤程度为轻伤一级，嫌疑人张某某否认用脚踹过卢某某，声称卢某某是在被打倒后站起来的过程中自伤的。现受当地公安机关的委托，要求对被鉴定人卢某某左下肢骨折的致伤方式进行法医学鉴定，明确其骨折是被人用脚踹伤的还是自己在站起的过程中自伤的。
【病历摘要】
某县人民医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2018年7月22日和2018年9月28日。因“被人打伤致全身多处疼痛、肿胀、活动受限1小时”入院。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颜面及嘴唇明显肿胀，下唇可见多处小面积挫裂伤，颈部红肿明显，有指痕，左小腿肿胀畸形明显，压痛剧烈，可扪及明显骨擦感，足背动脉搏动可，远端血运、感觉、运动可，全身多处压痛，红肿。门诊X线及CT检查示左胫腓骨中远段螺旋形骨折，且远折端均向左后方移位，左后踝骨折，见图14-8。入院后予以抬高患肢、消肿止痛处理，患者出现左小腿张力性水疱，待小腿肿胀减轻，于7月31日在CSEA下行左侧胫腓骨切开复位、植骨内固定术，术后给予抗炎、消肿、活血祛瘀等对症治疗，并指导功能锻炼，术后复查X线示内固定位置满意，但切口张力较大，出现愈合欠佳，经多次二期缝合，病情逐渐好转。出院诊断：左胫骨中下段螺旋形骨折，左腓骨下段粉碎性骨折，左后踝骨折，全身多处软组织挫伤。出院情况：患者一般情况可，左小腿疼痛肿胀缓解，切口处仍未痊愈。
【询问笔录摘要】
1.2018年7月23日张某某在接受公安机关询问时称：卢某某一拳朝我眼部打了过来，当时我本能地避了一下，他的拳头在我脸部打了一下，同时我抓住他的双臂，我们两人就扭打在一起，在扭打的过程中，卢某某倒在沙堆上，我也摔倒在他身上，顺势用拳头在他的脸部打了两拳，在我与卢某某扭打的同时，卢某某的妻子李某某用手抓住我妻子的头发，将我妻子扯倒在地，这时派出所的民警就过来将我们拉开了……卢某某他说腿断了，因为整个扭打过程中，我一直未与他的腿部有接触，所以我认为他是装的，在120救护车来了之后，我才注意到他的腿部有点变化（肿），我才重视，但是我回想整个过程，我一直未接触过他的腿部，所以百思不得其解。后来通过认真观看他人拍的视频，很可能是卢某某摔倒在沙堆上，然后我摔倒在他身上时，某旁观人上前拉我时不小心踩到了卢某某的腿部。
2.2018年8月5日目击证人肖某某在接受公安机关询问时称：……有个人抓把沙子撒向卢某某身上，然后双方就打了起来，一个身穿蓝色短袖衣服、深蓝色长裤子、黑色皮鞋的中年男子掐住卢某某的脖子，将卢某某推向旁边的沙堆处，卢某某用手朝对方打了几下。有两个年轻男子在旁拉扯，因为当时场面较混乱，我没看清楚他们拉扯谁，在卢某某身体倾斜将要倒地的时候，一个身穿红色衣服、红色短裤、运动鞋的中年男子在卢某某的左脚上踩一脚，卢某某就倒在了沙堆上，然后对方就散开了没打了，这时卢某某说他站不起来了。
3.2018年8月5日目击证人李某某在接受公安机关的陈述询问时称：……四名男子把卢某某拦住了，一名穿天蓝色衬衫衣服的男子抓住卢某某的脖子，一名20岁左右的男子拉住卢某某的手，另一名20岁左右的男子拉扯住卢某某的衣服，还有一名穿红色运动装的男子就用脚在卢某某的左小腿上踹了一下，当时卢某某就倒在了沙堆上。
【影像学资料】
图14-8 2018年7月22左下肢X线片及CT片
【提出问题】
1.根据现有病历材料及影像学资料，被鉴定人能认定有哪些损伤？分析其骨折部位、骨折类型。
2.被鉴定人胫腓骨骨折的临床表现是什么？需做哪些检查才能明确诊断？
3.根据询问笔录摘录，被鉴定人胫腓骨骨折形成有哪些可能原因？(https://www.daowen.com)
4.致伤方式的法医学鉴定需满足什么条件？委托单位应提供哪些材料？如何避免潜在的鉴定风险？
【涉及要点】
1.闭合性胫腓骨骨折案例的损伤机制、临床特点。
2.不同类型胫腓骨骨折（横行或粉碎性骨折、斜行或螺旋形骨折）影像学特征。
3.胫腓骨骨折案例致伤方式进行法医学鉴定时送检材料的审核原则及防范潜在鉴定风险的策略。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
检查日期：2019年5月17日。
鉴定检查时委托方、被鉴定人卢某某及嫌疑人家属代表三方均同时到场，确认送检病历材料及影像片无争议后，鉴定人详细告知鉴定有关程序并签署了鉴定风险告知书。
鉴定时与委托方共同审阅补充送检的纠纷发生时围观者用手机拍摄的现场视频：纠纷发生刚开始时卢某某步态正常，受围观人群遮挡及手机晃动影响，双方发生扭打的细节无法辨认，后卢某某坐在地上，喊左腿站不起来，在120救护车到达现场后被人抬上车。
被鉴定人卢某某神志清楚，扶拐入室，检查合作，对答切题。左小腿前侧见长8 cm纵行条状手术瘢痕，左内踝处见长5.5 cm弧形条状手术瘢痕，左外踝处见长11 cm纵行条状手术瘢痕，瘢痕末端见一结痂伤口，未见渗出，左踝关节活动部分受限。自诉左下肢无力，不能行走，左下肢时感疼痛，变天时加重。
嘱复查左小腿X线正侧位片，结果见图14-9。
【影像学资料】
图14-9 2019年5月17日左下肢复查X线片
【提出问题】
1.对下肢长骨骨折的致伤方式进行鉴定时，应着重了解核实案情经过的哪些方面？
2.根据小腿影像学资料，判断被鉴定人的胫腓骨骨折的部位、骨折类型、形态特征，再根据生物力学原理分析胫腓骨骨折的损伤机制。
3.结合案情调查材料提供的两种致伤方式及相关文献资料，推断本案被鉴定人胫腓骨骨折的致伤方式。
【涉及要点】
1.胫腓骨骨折致伤方式的法医学鉴定的原则。
2.不同部位、不同类型胫腓骨骨折的原因和成伤机制。
3.不同类型胫腓骨骨折影像学资料的评判要点。
（赵小红）