掌骨骨折的成因推断
学习目标
掌握掌骨骨折（fracture of metacarpal bones）的类型、损伤原因和成伤机制、临床表现、检查方法及法医学致伤方式推断的原则。
学习要点
1.掌骨骨折的常见分类方法。
2.不同部位（头、颈、干、基底部）和不同类型掌骨骨折（横行或粉碎性骨折、斜行或螺旋形骨折）的损伤原因、成伤机制及临床表现和检查方法。
3.不同类型掌骨骨折法医学致伤方式推断的方法和注意事项。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《实用骨科学》《法医影像学》教材或其他文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2019年4月5日8时许，在某村附近的一座山上，被鉴定人叶某（男，43岁）的父亲因纠纷与他人发生肢体冲突，叶某在劝架过程中，右手背被他人挥舞的锄头柄击打一下，当时即感右手疼痛，后伴有肿痛，于14时许到当地中心卫生院拍片检查发现右手第5掌骨骨折，后向公安机关报案，在当地鉴定损伤程度为轻伤二级。
嫌疑人胡某某在接受公安机关讯问时称：在冲突开始时自己就将锄头扔在一旁，在整个冲突过程中未使用工具，自己不清楚被鉴定人叶某右手第5掌骨骨折是如何形成的，认为叶某的右手第5掌骨骨折是他自己摔倒或其他意外情况所致。现受当地公安局委托，要求对被鉴定人右手第5掌骨骨折的致伤方式（是被锄头柄击打所致还是自己摔倒或其他意外情况所致）进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某镇中心卫生院2019年4月5日门诊病历记载如下。主诉：右手部肿痛7小时。现病史：患者7小时前出现右手部肿痛，伴活动受限。查体：神清，右手背部肿痛，压痛，伴活动受限。初步诊断：右手部外伤。
该院2019年4月5日右手X线检查报告（影像号：XX958）如下。检查所见：右手第5掌骨基底部骨皮质不连续，余诸组成骨骨质完整，关节在位，间隙可，周围软组织未见明显异常密度影，见图14-5。诊断意见：右手第5掌骨基底部骨折。
2.某市人民医院2019年4月5日门诊病历记载如下。外伤致右手肿痛10小时。查体：右手部肿胀，压痛。诊断：右手第5掌骨骨折。
该院2019年4月5日右手X线医学影像诊断计算机图文报告（检查号：XX513）如下。检查所见：右手各掌指骨未见明确移位性骨折征象，诸关节在位，关节间隙如常，其周围软组织未见明显异常。诊断意见：右手掌诸骨未见明确骨折及脱位。
3.某市第二医院2019年4月11日CT诊断报告单记载如下。影像所见：右手第5掌骨基底段局部骨皮质欠连续，可见透亮骨折线影，断端对位尚可，周边未见游离骨碎片影，周边软组织略肿胀；余所见右手诸组成骨未见明显骨折及脱位征象，见图14-6。诊断意见：考虑右第5掌骨基底段骨折。
4.某市第六医院2019年4月19日X线检查报告（检查编号：LY070）如下。检查所见：右手第5掌骨近端骨折石膏托外固定，断端略移位，邻近软组织肿胀，余所见各骨未见明显移位性骨折，各关节在位。诊断：右手第5掌骨近端骨折石膏托外固定。
【询问笔录摘要】
1.某公安局2019年4月5日对被鉴定人叶某的询问笔录如下。
问：你把事情经过说一下？
答：好的，今天早上八点多，我和我家人在某市三七市镇石步村橘子场上面的一座山里挖竹笋，这座山是我和我们村里一个叫XXX的人共有的，但是一直没有具体划分，我们去挖竹笋的时候就看到XXX在山上用锄头挖，我爸就和他说这个山我们也有份，叫他不要乱挖，然后他就拿锄头追着我爸打，追到我爸面前就用锄头打我爸。我看到我爸倒在地上，我就跑上去劝架说不要打了，结果他也拿锄头直接打在我右手的手背上了。
问：对方是怎么打你的？
答：对方是用锄头打了我的右手手背，就打一下。
问：对方有无使用工具？
答：有的，对方用锄头打了一下我的右手手背。
问：工具从何而来？现在何处？
答：我今天就看见对方拿着锄头了，具体哪里来的我不知道，现在在哪里我也不清楚。
问：你的伤势如何？
答：我今天去检查医生说右手骨头移位，医生说需要动手术。
2.某公安局2019年4月5日对嫌疑人胡某某的讯问笔录如下。(https://www.daowen.com)
问：你把事情详细经过说一下？
答：好的，今天早上7点多我去某镇石步村橘子场上面的山上挖笋，这座山我和对方都有份的，到了8点多，他们一家也上来挖笋了，他看见我在挖笋，就说我乱挖他的山，我说你才乱挖我的山，然后我们就吵起来了，这时候还没有打架，后来他儿子看见我们两个争起来了，就冲过来帮他，然后我们三个人就吵吵着打起来了，打的过程中我和对方两个人还一起摔倒在地上了，后来下午的时候对方就报警了，我就被你们民警带到所里来了。
问：参与动手的有几人？
答：我和对方父子俩，一共三个人。
问：你是如何动手的？
答：我也是用拳头打对方的，打在对方两个人的身体上，具体哪些部位我记不清了，打了几下我也不知道了，当时场面很混乱。
【影像学资料】
图14-5 2019年4月5日右手X线片
图14-6 2019年4月11日右手CT片
【提出问题】
1.根据现有病历材料及影像学资料，被鉴定人能认定有哪些损伤？分析其骨折部位、骨折类型。
2.被鉴定人掌骨骨折的临床表现是什么？需做哪些检查才能明确诊断？
3.致伤方式的鉴定需满足什么条件？委托单位应提供哪些材料？
4.现有送检笔录中哪些信息会影响推断被鉴定人的致伤原因？
【涉及要点】
1.闭合性掌骨骨折案例的临床特点。
2.不同类型掌骨骨折（横行或粉碎性骨折、斜行或螺旋形骨折）影像学特征。
3.掌骨骨折案例致伤方式法医学鉴定送检材料的审核原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
检查日期：2019年11月6日。
鉴定检查时委托方、被鉴定人叶某及嫌疑人家属代表三方均同时到场，确认送检病历材料及影像片无争议后，鉴定人详细告知鉴定有关程序并签署了鉴定风险告知书。
被鉴定人叶某神志清楚，自行入室，检查合作，对答切题。体表未检见明显损伤征象。右手第5掌骨基底部处稍隆起，按压时无明显压痛，右手各指活动在正常范围（与左手比较），见图14-7、彩图14-2。余无特殊。
图14-7 鉴定检查时所见右手外观及双手功能状况（彩图14-2）
【提出问题】
1.被鉴定人进行法医学检查时应重点检查哪些方面？
2.对掌骨骨折的致伤方式进行鉴定时，应着重了解核实案情经过的哪些方面？
3.根据手部影像学资料，判断被鉴定人的掌骨骨折的部位、骨折类型、形态特征，再根据生物力学原理分析掌骨骨折的损伤机制。
4.结合案情调查材料提供的两种致伤方式，推断本案例被鉴定人掌骨骨折的致伤方式。
【涉及要点】
1.掌骨骨折致伤方式的法医学鉴定原则。
2.不同部位、不同类型掌骨骨折的原因和成伤机制。
3.不同类型掌骨骨折影像学资料的评判要点。