胆石症术后的医疗纠纷
【基本案情】
被鉴定人杨某某（女，56岁）于2010年11月10日因“低热一周，腹痛5小时”入住某市第一人民医院，经检查诊断为“胆总管结石，急性化脓性梗阻性胆管炎，肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张”。于11月18日行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流+门、奇静脉阻断术治疗，此后出现胃穿孔等并发症，多次手术治疗。患方认为某市第一人民医院在诊治过程中存在医疗过错，与院方产生医疗纠纷并起诉至某市人民法院。法院因审理案件需要，特委托本鉴定机构进行医疗损害法医学鉴定，委托事项：①某市第一人民医院的医疗行为是否存在过错；②医疗行为与损害后果间有无因果关系及责任程度；③杨某某的伤残等级。
【资料摘要】
1.某市第一人民医院第一次住院病历（住院号：XXX01）记录如下。入院、出院日期分别为2010年11月10日和2010年12月22日。2010年11月10日首次病程记录如下。主诉：低热一周，腹痛5小时。既往史：有脾切除手术史20余年，1999年因食管胃底静脉曲张破裂出血行手术治疗，有肝硬化、门静脉高压、上消化道出血病史。查体：体温38.2℃，脉搏80次/分，血压130/100 mmHg，神清，急性病容，皮肤巩膜无黄染，腹平软，上腹部可见一15 cm手术瘢痕，右上腹压痛（+），墨菲征（+），移动性浊音（-）。辅助检查：2010年9月24日我院胃镜示食管胃底静脉曲张；2010年10月2日血常规（Blood-Rt）示Hb 76 g/L；2010年10月24日我院B超示肝硬化、胆总管结石。初步诊断：①胆总管结石，急性化脓性梗阻性胆管炎；②肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张。
2010年11月17日21时30分手术知情同意书记录如下。拟行手术名称：胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流+门奇阻断术。
2010年11月18日手术记录如下。……③钝性+锐性分离左膈下，游离出胃体、胃底，见胃底静脉曲张成团、直径0.5～0.6 cm，分离钳扎胃底血管，胃左血管直径0.3～0.4 cm，钳扎胃左血管胃支、食管支，0号丝线间断包埋胃体、底浆肌层。④清理术野，无活动性出血，但创面渗血较明显，清点器械纱布无误，于左膈下、肝下分别置橡胶引流管一根。⑤术中出血量约800 mL，输A型浓缩红细胞8单位，血浆1200 mL，术毕尿量约1200 mL。
2010年11月18日20∶00病程记录如下。患者目前血压90/55 mmHg，心率80次/分上下。查体：胃管引流出绿色胃液约30 mL，温氏孔引流管引流出血性液体约200 mL，左膈下引流出血性液体约150 mL，T管引流出褐色胆汁100 mL。患者目前血压监测低至75/40 mmHg，考虑出血较多所致。
2010年11月19日8∶30术后第一天病程记录如下。……肛门未排气排便……胃管引流出褐色胃液体约50 mL，温氏孔引流管引流出血性液体约500 mL，左膈下引流出血性液体约250 mL，T管引流出褐色胆汁500 mL。患者昨日至今晨尿量1180 mL，血压在85/50 mmHg上下。
2010年11月20日9∶00术后第二天病程记录如下。……肛门未排气排便……胃管引流出黄色胃液少许，温氏孔引流管引流出血性液体约1000 mL，左膈下引流出血性液体约100 mL，T管引流出褐色胆汁400 mL。患者昨日至今晨24小时尿量1600 mL，目前血压趋于稳定，患者右肝下引流量虽增多，但颜色较前变浅，考虑为渗血合并腹腔积液。
2010年11月21日9∶00术后第三天病程记录如下。……肛门未排气排便……胃管引流出胃液少许，温氏孔引流管引流出血性液体400 mL，左膈下引流出血性液体约30 mL，T管引流出褐色胆汁500 mL。
2010年11月22日10∶00术后第四天病程记录如下。患者诉大便已解，为褐色稀便，昨日午后出血发热，体温达38.7℃，无恶心呕吐。查体：下腹膨隆，胃管无液体引流出，温氏孔引流管引流出血性液体约100 mL，左膈下引流出血性液体约200 mL，T管引流出褐色胆汁500 mL。发热考虑为术后吸收热……拔除胃管。
2010年11月23日9∶00术后第五天病程记录如下。患者诉感腹胀，昨小便量较少，约100 mL，午后发热，测体温达38.3℃，肛门未排气。查体：腹略膨隆，触诊肌软，温氏孔引流管引流出血性液体约450 mL，左膈下引流出血性液体约100 mL，T管引流出胆汁500 mL。腹部叩诊呈鼓音，鼓励患者床上多翻身，今日完善床边B超，了解腹腔积液量。
2010年11月24日9∶30主任查房记录及病情告知记录如下。患者贫血貌，诉腹胀，低热，大便两次、黄稀、量不多，无黏冻血便，T管引流出黄色胆汁约350 mL，微浑，温氏孔引流管引流出淡红色液体约450 mL，浑浊，左膈下引流出暗红色黏稠液体约120 mL，浑浊。PE：脉搏98次/分，血压100/60 mmHg……昨日下午床边B超示双侧胸腔积液，腹腔积液。目前考虑：肝硬化腹腔积液并感染、双侧胸腔反应性积液……加强抗感染和支持治疗……。
2010年11月24日13∶00腹穿记录如下。……取右下腹麦氏点为穿刺点……使用硬膜外导管自针头置入腹腔，导管接头接引流袋。
2010年11月25日9∶00病程记录如下。……肛门未排气排便……温氏孔引流管引流出血性液体少许，T管引流出褐色胆汁150 mL，陶氏腔导管引流出淡红色液体少许，左膈下引流出暗红色血性液体少许。
2010年11月26日9∶00病程记录如下。……肛门未排气排便……温氏孔引流管引流出血性液体少许，T管引流出褐色胆汁400 mL，硬膜外导管引流出暗红色血性液体约400 mL，左膈下引流出暗红色血性液体200 mL，移动性浊音（±）。
2010年11月27日9∶00病程记录如下。肛门未排气，使用开塞露后解出褐色软便少许……温氏孔引流管引流出血性液体少许，T管引流出褐色胆汁300 mL，硬膜外导管引流出淡红色液体250 mL，左膈下引流出血性液体150 mL，移动性浊音（-）。
2010年11月29日8∶00病程记录如下。肛门未排气，仍诉时感腹胀……T管引流出胆汁300 mL，左膈下引流出血性液体200 mL，陶氏腔导管引流出淡红色腹腔积液700 mL。
2010年11月30日10∶00科内会诊记录如下。……目前诊断：迟发性胃穿孔（2010年11月30日9∶00口服美兰1 mL，9∶30从左膈下引流管内流出蓝色液体），从目前保守治疗情况来看，疗效不明显，须急诊剖腹探查。
2010年11月30日15∶30术后首次病程记录如下。今日中午在全麻下行胃穿孔修补、胃造瘘、空肠置营养管、腹腔引流术；术中见左膈下有暗红色黏稠液体约500 mL，胃底近贲门左侧可见直径2 cm穿孔，周围胃壁增厚，未见黏膜外翻，腹腔肠管附着脓苔，大量腹腔积液，约1500 mL，淡黄色浑浊。
2010年12月3日9∶00病程记录如下。……肛门已排气未排便……左中下肺可闻及少许湿啰音……T管引流出胆汁约300 mL，胃造瘘管引流出胃液50 mL，左膈下引流出血性液体100 mL，陶氏腔导管引流出血性液体少许。
2010年12月13日9∶00病程记录如下。患者诉时感腹胀，今解黄色稀便二次，量约100 g……T管引流出褐色胆汁约250 mL，胃造瘘管引流出黄色浑浊液体约300 mL，左膈下引流出黄色浑浊液体约20 mL……从左膈下予生理盐水+12万单位庆大霉素冲洗出浑浊脓性液体约120 mL……脓液送培养+药敏。
2010年12月19日10∶00病程记录如下。患者诉滴注空肠营养液后时感腹胀不适，肛门排气多次……胃造瘘管引流出浑浊胃液120 mL，左膈下无液体引流出，昨胃液送涂片示白细胞（+++）、脓细胞少许，考虑为原穿孔处未愈。昨复查床边B超示左侧胸腔积液、积液前后径2.0 cm，较前吸收，腹腔、盆腔、左膈下未见明显液性暗区。目前仍予以更换切口敷料，一日二次，予抗感染、支持治疗。
2010年12月22日病程记录如下。……家属同意转某大学附属医院，予以办理出院手续。
长期医嘱：
11月18日15∶20普外术后常规护理、Ⅱ级护理，禁食水，胃肠减压，T管接袋，肝下、左膈下引流管接袋。
11月22日8∶00重整医嘱：普外术后常规护理、Ⅱ级护理，禁食水，T管接袋，肝下、左膈下引流管接袋。
11月24日9∶00重整医嘱：普外术后常规护理、Ⅱ级护理，禁食水，持续胃肠减压，T管接袋，温氏孔、左膈下引流管接袋。
临时医嘱：
11月17日8∶00术前置胃管。
11月30日10∶30术前置胃管。(https://www.daowen.com)
辅助检查：
2010年9月24日电子内窥镜检查报告单（编号：27201）如下。内镜所见：食管中下段见三条蓝色曲张静脉，呈蚯蚓状，部分呈结节状。胃内见咖啡样内容物附壁，胃底见团状静脉，蠕动可。十二指肠球部正常。镜检结论：胃底食管静脉曲张。
2010年11月10日血生化检验报告单：总胆红素24.8 μmol/L（参考范围2～20.5 μmol/L）；总蛋白60 g/L（参考范围60～82 g/L），白蛋白32 g/L（参考范围35～50 g/L），球蛋白28 g/L（参考范围22～35 g/L），白蛋白∶球蛋白=1.14（参考范围1.25～2.5），谷草转氨酶360 U/L（参考范围0～40 U/L），谷丙转氨酶105 U/L（参考范围0～40 U/L），谷草转氨酶∶谷丙转氨酶=3.43（参考范围0.8～1.4）。
2010年11月16日血生化检验报告单：总胆红素9.0 μmol/L（参考范围2～20.5 μmol/L）；总蛋白56 g/L（参考范围60～82 g/L），白蛋白26 g/L（参考范围35～50 g/L），球蛋白30 g/L（参考范围22～35 g/L），白蛋白∶球蛋白=0.87（参考范围1.25～2.5），谷草转氨酶60 U/L（参考范围0～40 U/L），谷丙转氨酶36 U/L（参考范围0～40 U/L），谷草转氨酶∶谷丙转氨酶=1.67（参考范围0.8～1.4）。
该院第二次出院记录（住院号：XXX02）如下。入院、出院日期分别为2011年1月11日和2012年4月23日。因“胆石症、门静脉高压术后2个月、胃瘘”入院，入院后完善相关检查，予补液、抗炎、营养、支持治疗，期间瘘口迁延不愈。2012年3月31日请某大学附属医院胃肠外科教授行窦道切除+胃修补术，手术经过：……沿窦道置入金属探条，沿探条切除窦道组织，显露窦道内口（直径约1 cm），切除内口周围瘢痕组织，见窦道内口位于胃体前壁，消毒后，“0”号可吸收线横行连续缝合全层内口胃壁组织，1号丝线间断包埋满意……。术后加强抗炎、支持治疗，4月9日行碘油造影示胃前壁一小瘘口，考虑再次胃瘘，予胃肠减压、营养支持治疗，4月23日与患者家属协商转某大学附属医院胃肠外科继续治疗。出院诊断：门静脉高压、胆石症术后；胃瘘。
该院第三次出院记录（住院号：XXX03）如下。入院、出院日期分别为2012年8月31日和2012年9月13日。因“胃瘘术后4月伴高热一天”入院，入院诊断：胆系感染，败血症？查体：生命体征平稳，神志清楚，心肺（-），腹部瘘口愈合可。查血常规（Blood-Rt）：白细胞18.4、中性粒细胞95.2％、血红蛋白87 g/L，B超示肝右叶胆管内异常回声。入院后抗炎、支持治疗，好转出院。出院诊断：胆系感染。
该院第四次出院记录（住院号：XXX04）如下。入院、出院日期分别为2012年9月30日和2012年10月8日。因“腹胀、发热二天”入院，查体：腹平软，无压痛及反跳痛，腹部见多处手术瘢痕。腹部彩超示：肝内外胆管扩张、肝内外胆管异常回声，陶氏腔积液。入院后予以抗炎、护肝治疗，现病情好转。出院诊断：胆系感染。
该院第五次出院记录（住院号：XXX05）如下。入院、出院日期分别为2013年4月9日和2013年4月13日。因“胃瘘术后瘘道感染3天”入院，查体：生命体征平稳，神志清，心肺（-），腹部见瘘管红肿、少许分泌物，余可。入院后予以抗炎、对症治疗，好转出院。出院诊断：腹壁窦道感染，上呼吸道感染，门静脉高压症，肝硬化，晚期血吸虫。
2.某大学附属医院第一次出院记录（住院号：YYY01）如下。入院、出院日期分别为2010年12月22日和2011年1月11日。入院情况及诊疗经过如下。查体：神清，全身皮肤巩膜无黄染，腹软，腹正中“人”字切口未愈合，有咖啡色胃液流出，引流管四根。下腹部深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。入院经积极完善相关检查，给予肠内肠外营养支持，对症、预防感染，维持电解质平衡，保持引流通畅，好转出院。出院诊断：胆囊切除术后，门静脉、奇静脉阻断术后，胃瘘。出院情况：患者自诉无腹痛、发热等特殊不适，一般情况良好，腹部伤口干燥，腹平软，无明显压痛，未触及包块，腹腔引流通畅。
该院第二次出院记录（住院号：YYY02）如下。入院、出院日期分别为2012年4月23日和2012年6月25日。因“胃瘘术后发现胃瘘16个月”入院。查体：生命体征平稳，全身皮肤巩膜无黄染，可见患者鼻内胃管、鼻肠营养管各一根，腹部平坦，腹正中可见一长约20 cm手术切口，未拆线，上覆干燥纱布，左侧肋下区一腹腔引流管，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性，肠鸣音可。2012年4月23日省人民医院胃镜检查示：胃大弯侧直径约3.0 cm瘘口，窦道远端见2个较小瘘口。入院后给予肠外营养、通畅引流，现患者近上腹部正中一小瘘口，每日引流量极少，予以办理出院。出院诊断：门静脉高压术后胃瘘。
【鉴定过程】
（一）简要过程
接受鉴定委托后，鉴定人对送检材料进行了文证审查，2017年1月23日组织医患双方当事人参加听证及专家咨询会，会上向医患双方报告了本案鉴定人员及鉴定相关事项及风险，医患双方陈述了各自意见，并回答了鉴定人员及临床专家的提问。
（二）医患双方观点
（1）患方陈述：①在没有手术指征的情况下明知不宜做贲门周围血管离断术，医生却草率地扩大了手术范围；②术前医生没有采取必要的措施，如改善患者营养状况，纠正低蛋白血症和贫血，改善肝功能；③胃穿孔是医生手术操作不当导致胃壁缺血坏死所致，术中没有插鼻胃管，使胃胀气导致结扎处破裂发生胃瘘；④术后管理疏忽，术后第4天发现引流管有殷红的液体，医生没做任何检查措施，直到第10天才施行胃修补术，延误了手术的最佳时间；⑤患者体弱多病，体质非常差，手术中失血多，不宜同时做两个大型手术。
（2）医方认为：①手术方式不违反医疗护理常规，且有患者家属术前签名的手术知情同意书；②术后胃瘘不可能是手术失败所致，医方考虑为迟发性胃穿孔，患者术后并发迟发性胃穿孔、腹膜炎是患者本身体质差、多次手术所致的不可避免的术后并发症。
（三）法医学检查
被鉴定人自行步入诊室，一般情况尚可，体型显消瘦，神清语利，问答切题，检查合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。腹平，尚软，剑突下腹部敷料包盖，敷料上见少许黄色渗液，腹壁见一约米粒大小瘘口、有淡黄色渗液，局部压痛（+）。腹壁见长25.0 cm不规则条索状浅表性瘢痕。四肢活动自如。自诉常有腹胀不适。余无明显异常。
【提出问题】
1.患者第一次就诊的主要疾病是什么？需要处理的主要问题是什么？
2.患者第一次住院期间的治疗方案是否合理？如果不合理，合理的方案应该是什么？
3.急性化脓性梗阻胆管炎的诊疗原则？胆管结石的诊疗原则？患者合并肝硬化、门静脉高压症并发生食道静脉曲张时，术前准备要注意哪些问题？
4.患者术后血压状态、引流情况如何？
5.患者胃穿孔、胃瘘、腹壁瘘是怎么形成的？
6.院方存在哪些过错？院方的过错参与度及被鉴定人损害后果的伤残鉴定。
【涉及要点】
1.胆管疾病的诊疗原则，围手术期处理。
2.术后出血的诊疗方案。
3.医疗损害鉴定案件的伤残鉴定原则。