原发性开角型青光眼
原发性开角型青光眼是一种慢性进行性前部视神经病变，伴有典型的视神经凹陷、萎缩及视野缺损。眼压升高时房角是开放的，大多为宽角，少数为窄角，但并不是所有患者眼压均高于“正常”。眼压升高是主要的危险因素，但并非是原发性开角型青光眼所有损害的原因，本病可能并非是一种孤立的眼病，存在有共同的导致视网膜神经节细胞和视神经的损害病理因素。
原发性开角型青光眼发病隐蔽，病情进展极为缓慢，常无自觉症状，故不易早期发现，多为常规眼部检查或健康普查时被发现。本病具有遗传因素，随年龄增长发病率增高，老年人和中年人多见，但也可发生于年轻人。欧美的多数研究中，40岁以上人群患病率为0.5％～1.0％。在美国，原发性开角型青光眼占青光眼患者的60％～70％。调查发现，原发性开角型青光眼的患病率为0.11％，原发性闭角型青光眼的患病率为0.41％，与原发性开角型青光眼患病率之比为3.7∶1。两性间的患病率无明显差异，但有报道男性多于女性，为双眼发病。本病归属于中医之“青风内障”范畴。
（一）病因病理
1.西医病因病理
原发性开角型青光眼眼压升高是由于房水排出通道的病变，使房水排出阻力增加所致，阻力主要位于小梁网的内皮网。近年来的研究，倾向于小梁细胞的形态和功能异常，使房水排出阻力增加而导致眼压升高。有人认为血管神经和大脑中枢对眼压的调节失调也可使房水排出阻力增加。
病理检查可见小梁变性、硬化和内皮细胞增生、Schlemm管和外集液管阻塞。电镜检查发现，小梁的基底膜增厚并有玻璃样变性，使小梁板变厚达正常人的两倍，因而使小梁孔变小。有学者发现小梁细胞外基质，如黏多糖、胶原蛋白、弹性蛋白、非胶原糖蛋白等的成分及含量的改变使小梁网网眼狭窄和塌陷；小梁细胞内的细胞骨架，如微丝、微管、中等纤维等的含量和成分异常，使小梁细胞的收缩性下降，小梁细胞间网眼变小，而使房水流出受阻从而导致眼压升高。
2.中医病因病机
本病多因忧思恼怒，肝气郁结，气郁化火生风，风火上灼于目；脾虚运化失司，津液内聚，湿从内生，聚湿生痰，痰郁化火，痰火相结，上炎于目；劳瞻竭视，真阴暗耗，致肝肾亏虚，虚火上炎于目；先天禀赋不足，命门火衰，不能温运脾阳，水谷不化精微，生湿生痰，痰湿流窜目中脉络，阻滞目中玄府。
以上诸因，皆可导致气血失和，脉络不利，目内气机失畅，玄府郁闭，神水运行不畅而滞留于目酿成本病。
（二）临床表现
1.症状
原发性开角型青光眼为双眼患病，发病隐蔽，进展极为缓慢，故不易被察觉，多数患者不是通过主诉发现的。早期常无任何症状，当病变进展到一定程度时，可有轻度眼胀、视力疲劳和头痛。中心视力一般不受影响，晚期双眼视野严重受损呈管型，则出现行动不便和夜盲等症状。有些晚期患者有虹视或视物模糊，最后视力完全丧失。
2.体征
（1）眼前节：发病早期球结膜无充血，角膜透明，前房深度正常。晚期角膜上皮可轻微水肿，瞳孔稍开大，对光反应迟钝，虹膜纹理疏松，晶状体混浊。
（2）眼压升高：测量眼压是检查青光眼简单而重要方法之一。眼压正常范围为1.3～2.8 kPa（10～21 mmHg）。开角型青光眼的眼压波动幅度大，眼压水平升高，多数患者眼压在2.9～5.3 kPa（22～40 mmHg）之间，有些病例可明显高于此值。正常眼压在一日内有波动，因此，不能仅凭几次眼压测量来确定患者的眼压状况，应做眼压日曲线检查，即测量24 h眼压情况。中华眼科学会青光眼学组暂定测量时间为：上午5、7、10时，下午2、6、10时。眼压日差小于0.7 kPa（5 mmHg）为正常，大于1.1 kPa（8 mmHg）者或双眼眼压差大于0.7 kPa（5 mmHg）时为病理性。
（3）房水流畅系数（C值）降低：开角型青光眼房水流畅系数下降，可作为参考。
（4）房角镜检查：原发性开角型青光眼在高眼压下前房角是开放的。高龄者，因晶状体增厚，也可出现浅前房和窄房角，但在高眼压下房角镜检查，前房角是开放的且无房角粘连和闭合。
（5）眼底检查；视盘的青光眼性凹陷萎缩是诊断本病的可靠体征之一。视网膜神经纤维层萎缩可直接反映青光眼所致轴索的丢失，可发生于视野缺损以前。原发性开角型青光眼，早期视盘可无明显变化。如果视盘凹陷扩大，垂直径大于水平径，杯盘比大于0.6（非特异性指标），两眼杯盘比相差大于0.2，盘沿宽窄不均，或有切迹，盘缘神经纤维层线状出血，神经纤维层缺损，均应考虑为青光眼性损害。青光眼晚期视盘颜色苍白，凹陷大而深，边缘呈悬垂状，盘沿几乎消失，视网膜血管移向鼻侧，并由凹陷边缘呈屈膝状爬出。
（6）典型视野缺损：早期视野缺损主要表现有孤立的旁中心暗点，鼻侧阶梯状暗点（不超过水平子午线）或与生理盲点相连的弓形暗点。随着病情的发展，出现环形暗点、鼻侧视野缺损及向心性视野缺损，晚期为典型的管状视野或只有颞侧岛状视野。
（7）荧光血管造影：原发性开角型青光眼患者眼部荧光血管造影显示视盘普遍性弱荧光。在视盘的上下极近边缘处可有限局性、绝对性充盈缺损，常与视野缺损的部位和严重程度相一致。
（8）视觉电生理检查：视觉电生理检查也应用于青光眼视功能的检测，由于青光眼是一种损害视网膜神经节细胞及视神经的疾病，所以主要是视觉诱发电位检查，尤其是图形视觉诱发电位，其典型青光眼性改变为潜伏期延长和振幅降低。
（9）其他检查：用于青光眼视功能损害评价的主观视功能检查方法。除视野外，尚有色觉分辨力和对比敏感度。青光眼早期可选择性损害蓝-黄视觉，这些改变可发生在视野缺损以前，色觉障碍与视野缺损程度相关。青光眼患者的对比敏感度也有改变，早期表现为高频部色觉障碍，与视野缺损程度相关。早期表现为高频部分的空间对比敏感度下降，部分为低频空间对比敏感度下降，晚期为全频率下降。
3.并发症和后遗症
视盘损害和视网膜神经纤维萎缩是本病最严重的后果，与其预后直接相关。
（三）实验室及其他检查
需要时做遗传学及基因学检查。
（四）诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
原发性开角型青光眼的诊断标准采用全国青光眼学组提出的标准。
（1）眼压﹥2.8 kPa（21 mmHg）。
（2）前房角开放。
（3）青光眼性视盘损害和/或视网膜神经纤维层缺损。
（4）青光眼性视野缺损。
具有以上4项或具有（1）（4）项与（2）或（3）项者才能诊断为原发性开角型青光眼，激发试验阳性不作为诊断依据。
2.鉴别诊断(https://www.daowen.com)
（1）青光眼睫状体炎综合征：临床特点为眼压升高，伴有轻度睫状体炎症。多见于青年或中年患者，角膜上皮有轻度水肿，后壁有大小不等的灰白色沉着物。眼压升高时房角仍开放。预后较好，一般数天到2周内眼压可自然恢复正常，角膜后壁的灰白色沉着物消失，但易复发。
（2）高眼压症：临床特点为无症状性持续性眼压升高，一般大于2.9 kPa（22 mmHg），房角镜检查见前房角结构正常，无视乳头改变及视野缺损，神经纤维层正常。
（3）视神经周围脉络膜萎缩环：视野缺损保持稳定或与眼压无关的进展，视盘很少出现杯状凹陷，检查时常发现脉络膜萎缩环。
（4）生理性大视杯：C/D大，上方或下方盘沿宽度比颞侧或鼻侧宽，无盘沿切迹，无视野缺损，眼压正常。
（五）治疗
原发性开角型青光眼治疗的目的是控制疾病的发展或延缓其进展，尽可能降低眼压，阻止或延缓视神经损害，使患者在存活期能保持好的视功能；如果视神经损害已经很严重，降低眼压幅度应更大。降低眼压应达到目标眼压，约为引起青光眼性损害临界眼压的30％以下。因为患者的视神经对压力的耐受力不同，因而不可能规定一种眼压水平可保持病情稳定。一般认为，眼压越高，可能发生进行性损害的危险越大，因此应加强治疗，进一步降低眼压。目标眼压还取决于疾病的严重程度和进展速度。
原发性开角型青光眼的治疗方法有：药物治疗、手术治疗、中医辨证治疗，对于多数患者，药物治疗是一线治疗方法。如果青光眼视功能损害程度严重且速度快，药物不能控制眼压时，应选择手术治疗。
1.全身治疗
（1）西医治疗：全身性碳酸酐酶抑制剂：甲酰唑胺25～50 mg，每日2～3次，口服；乙酰唑胺125～250 mg，每日2～4次，或500 mg，每日2次。此药不良反应有抑郁、嗜睡，以及其他精神症状、疲劳、恶心、感觉异常、性欲低下、肾结石、电解质紊乱。血液系统不良反应有再生障碍性贫血，少见，但很严重。因现在已有多种新的抗青光眼局部药物可选择，故已不长期应用全身碳酸酐酶抑制剂作为开角型青光眼的治疗。
（2）中医辨证治疗：包括如下内容。
①气郁化火：a.证候：情志不舒，头目胀痛，烦躁易怒，胸肋满闷，食少神疲，心烦口苦。舌红、苔黄，脉弦而数。b.治法：清热疏肝。c.方药：丹栀逍遥散加减。
②肝肾亏虚：a.证候：病久瞳神渐散，视物不清，视物范围明显缩窄，目珠胀硬，视盘苍白，可伴有精神倦怠，头晕耳鸣，腰酸软，舌淡苔薄，脉沉细无力；或面色㿠白，手足不温，少气乏力。舌淡、苔白，脉沉细。b.治法：补益肝肾。c.方药：肾气丸或杞菊地黄丸加减。肝肾不足、肾阳偏虚者，可用肾气丸；肝肾不足、偏阴虚者，可用杞菊地黄丸。
③痰火上扰：a.证候：头晕目痛，心烦少寐，胸闷恶心，食少痰多，口苦。舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。b.治法：清热化痰，和胃降逆。c.方药：温胆汤加减。头晕甚者，加天麻；目痛明显，加夏枯草、蔓荆子。
（3）中成药及验方：五苓散，用于痰火上扰证，口服，每次6～9 g，每日2次。
（4）针刺治疗：①主穴：睛明、承泣、鱼腰、风池；配穴：太阳、百会、四白、合谷。②主穴：上睛明、球后、瞳子髎、完骨；配穴：太阳、外关、肝俞、肾俞。③主穴：下睛明、四白、丝竹空、天柱；配穴：太阳、臂脯、足三里、三阴交。
以上各组交替轮流应用，或根据辨证选用配穴，每日1～2次，留针30 min，30次为一疗程，根据病情坚持治疗3～5疗程。
2.局部治疗
（1）β-肾上腺素能受体阻滞剂：0.25％～0.5％左布诺洛尔（贝他根）或噻吗洛尔滴眼液，每日2次；1％～2％卡替洛尔（美开朗），每日2次。此药不影响瞳孔及调节，降低眼压的作用可维持12～24 h，降低眼压的机制是减少房水的生成。因可产生心动过缓、血压下降、晕厥、支气管痉挛、哮喘血管收缩等不良反应，故有如下疾病的患者要慎用或禁用，如慢性阻塞性肺病、心脏传导阻滞、充血性心力衰竭、哮喘等。0.25％～0.5％贝他洛尔（贝特舒），每日2次，此药为选择性β-阻滞剂，选择性阻断β-受体而不阻断β2-受体，故减少发生支气管痉挛的危险，不影响血管调节，很少导致肺部并发症，但对心率仍有影响，用药前后要监测心率。
（2）肾上腺素能神经药物：此类药物的优点是每日只需1～2次，对调节没有明显影响，但可产生局部过敏反应，特别是在无晶状体眼或假晶状体眼易引起黄斑病变，其发生率约为20％，但停药后可自愈。具体包括：①0.2％酒石酸溴莫尼定（brimonidine，Alphagan，阿法根）：为β1-肾上腺素能受体兴奋剂，具有高度β-受体选择性，降眼压机制是减少房水生成及增加巩膜-葡萄膜外流。临床应用0.2％阿法根，每日2～3次，降低眼压效果与噻吗心安相似，优于贝他舒，无心肺不良反应。有视神经保护作用，可作为一线药物。②前列腺素类药物：0.005％适利达，为新一类抗青光眼药物，是青光眼药物治疗的又一重大进展。其降低眼压机制是增加巩膜一葡萄膜外流，而不影响房水生成，对眼前节组织营养有益。优点：具有显著的降低眼压作用，可持续至少24 h，每晚1次可持续恒定降低眼压，为最有效的局部用药，无全身不良反应，可作为一线用药。局部不良反应：结膜充血、虹膜黑色素增加、刺痛、睫毛变粗变长和黄斑囊样水肿。③肾上腺素类药物：0.1％地匹福林（dipivefrin），每日2次，或0.5％～2％盐酸肾上腺素，每日2次。其降低眼压机制是增加房水排出。此药降压程度轻，很少有全身不良反应，局部不良反应有眼红，无晶状体眼患者可导致黄斑囊样水肿。④局部碳酸酐酶抑制剂：2％多佐胺（dorzolamide）或1％brinzolamide，每日3次，如与β-受体阻滞剂联合应用有协同作用，可每日2次。如哮喘、心脏病等不能耐受β-阻滞剂者用此药安全。不影响瞳孔大小。常见不良反应有烧灼感、干涩和局部过敏。长期应用不伴全身应用碳酸酐酶抑制剂的不良反应。⑤缩瞳剂：1％～2％毛果芸香碱，每日4次。一般从低浓度1％开始，根据眼压需要升到高浓度。此药的降眼压效果好，局部和全身不良反应小，其缺点为作用时间短，用药次数多，年轻人可引起波动性睫状肌痉挛和近视，老年人患白内障者可因瞳孔缩小而视力下降。⑥激光治疗：氩激光小梁成形术（argon laser trabeculoplasty）可作为开角型青光眼在进行滤过手术以前的治疗方法，这种治疗可使70％～80％的患者眼压下降，但其降低眼压幅度较小，且效果不持久，每年有5％～10％的患者眼压还会升高。
3.手术治疗
对原发性开角型青光眼，当药物治疗或氩激光小梁成形术不能将眼压控制到理想水平时，则应积极采用手术治疗。多数研究结果表明，小梁切除术比药物治疗及氩激光小梁成形术眼压控制成功率高，早期手术者很少发生视野损害的进展。
（1）小梁切除术：是一种滤过性手术，与全层滤过手术的区别是在小梁切除的外面有一板层巩膜瓣覆盖，从而使房水外流时增加一定阻力，使术后并发症，如低眼压浅前房或无前房、眼内炎、滤过泡炎症等发生率大为减少。
（2）非穿透性小梁手术：是一种非穿透滤过手术，通过一自然的薄膜小梁狄氏膜作为滤过层，术中在使房水通畅外渗的同时有一些阻力使眼压逐步降低，也保持了眼球的完整性，避免或减少术后并发症的发生，不易发生白内障。本手术的目的就是针对有病理改变的小梁网，因为开角型青光眼的房水外流阻力在于Schlemm管内壁和近管组织小梁网，且此手术并发症少。
适应证：①开角型青光眼。②高度近视青光眼，因本手术是逐步缓慢降低术中的眼压，对此类患者更为安全。③色素性青光眼，本病病因是色素影响房水外流，本手术可重新建立小梁网滤过机制。④葡萄膜炎继发青光眼，如炎症控制、持续高眼压、无广泛虹膜前粘连者。⑤窄角青光眼，如有白内障，做联合手术时可选择本手术。
（六）预防与调护
1.对有眼胀、头痛、不明原因的视力下降及视力疲劳的患者，应进行各项必要的排除青光眼的检查。
2.对可疑者应长期观察，定期随访检查眼压、眼底、视野变化，预防的关键在于早期诊断，及时治疗。
3.对开角型青光眼伴有高血压的患者，血压不宜降得过低。否则，使睫状动脉灌注压降低，视功能在短期内迅速恶化。
4.调情志，避风寒，防止便秘、暴饮暴食，有助于减轻症状，缓解病情。
（七）治疗参考
1.庞有慧等为了观察葛根、三七、银杏叶三种中药制剂对青光眼视神经的保护作用，将60例110只青光眼视神经萎缩患者，单盲随机分为4组，4组分别给予葛根注射液、银杏叶注射液、三七注射液和脑组织蛋白水解物。在视力、视野、视觉诱发电位方面进行治疗前后的比较及各种药物的比较。结果：治疗后，4组视力恢复有效率分别为64.00％、55.56％、65.52％、27.59％；四组视野平均光敏度均有所增加，各组视野平均缺损率亦有所减少，但P﹥0.05，无统计学意义。中药制剂治疗后在视野平均光敏度及P-VEP的P100波组间对比有统计学意义（P﹤0.05）。结论：葛根、三七、银杏叶三种中药注射制剂能改善视网膜微循环，减轻视网膜超微结构损伤，对青光眼视神经萎缩有较好的治疗作用。各组药物可以稳定患者视力，改善视野，增强视神经电活动。病程与疗效有关系，发病早期治疗，疗效好。
2.张殷建等用中医药辨证论治对原发性开角型青光眼进行干预治疗。方法：两组均外用0.5％噻吗心胺滴眼液，每日2次，每周测一次眼压，如眼压高于4.0 kPa（30 mmHg），则加服乙酰唑胺125～250 mg，每日1～2次。对照组口服维生素B1，每日3次，每次50 mg。将治疗组分为气郁化火、痰火升扰、肝肾阴虚三型，采用辨证加减的方法，内服中药汤剂3个疗程（4周为一疗程）。结果：辨证论治组较单纯西药组治疗具有更好的疗效，无论是局部、全身症状，还是眼压、视功能等指标的改善，通过与单纯西药组对照观察，经统计学处理，均显示具有显著差异。
3.苏航等观察了夏枯草膏治疗原发性开角型青光眼的临床疗效。方法：选择符合纳入标准的原发性开角型青光眼患者共30例（60只眼），比较患者服用夏枯草膏前后的视力、眼压、视野及临床症状。结果：服用夏枯草膏前后患者的视力差异没有显著性（P﹥0.05）；眼压及视野平均光敏感度（MS）和平均缺损（MD）的改变差异有显著性（P﹤0.05）；多数患者的临床症状有明显改善。结论：夏枯草膏对于治疗原发性开角型青光眼有一定的临床疗效，作用机制有待进一步研究。