糖皮质激素性青光眼
糖皮质激素性青光眼（glucocorticoid induced glaucoma，GIG）是由于全身或眼局部使用糖皮质激素而引起的一种开角型青光眼。近年来有逐步增多的趋势，在临床上，不断发现因使用糖皮质激素而发生青光眼的患者，常见的用药途径有眼局部表面给药和眼周组织内给药，如球后、球旁、球结膜下及玻璃体腔内注射。局部用药较全身用药引起眼压升高多见。地塞米松、倍他米松、强的松龙、曲安奈德局部用药较易引起眼压升高，而氟甲松龙、可的松较少发生。四氢氟羟泼尼松龙和羟甲基黄体酮不引起眼压升高。
糖皮质激素引起的眼压升高是可逆的，停药后可恢复正常，约20％可发生青光眼性视野改变，停药后可消失；若被忽视则易发展为开角型青光眼，导致永久性的视盘和视野损害。其临床表现与开角型青光眼相似，但有自愈倾向。本病类似于中医的“青风内障”等病证。
（一）病因病理
1.西医病因病理
本病病因主要为医源性滥用糖皮质激素，多与眼局部应用皮质类固醇制剂有关，也可见于全身用药者。患者全身或眼局部使用糖皮质激素后没有随诊监测眼压及眼底的变化等。
糖皮质激素性青光眼的病理改变及发病机制：有学者通过电子显微镜观察，发现小梁网的板层增厚，小梁细胞之间的间隙窄，小梁细胞明显减少，细胞的功能不活跃，细胞外间隙有纤维物质堆积。小梁细胞存在高浓度的特异性皮质类固醇受体，导致小梁细胞功能和细胞外基质的病理改变，使小梁细胞吞噬、清除房水中的碎屑功能障碍，造成房水中的碎屑沉积于小梁网，使房水流出道被阻塞引起眼内压升高而发生青光眼。糖皮质激素性青光眼的发病机制还有遗传学说，推测人类可能存在（常染色体）显性遗传的激素敏感基因，对CG的眼压反应是由遗传基因决定的。还有葡胺多糖（GAG）学说，GAG可堆积于角膜组织，阻碍房水的流出，导致眼内压升高。
糖皮质激素性青光眼易感人群有高度近视、糖尿病、原发性开角型青光眼、类风湿性关节炎患者。
2.中医病因病机
本病中医认为属风轮范畴，病在肝经，主要因风痰忧郁愤怒，致肝气郁结，经脉不利，肝郁化火生风，风火上扰于目；或因风痰之人，内蕴肝火，致风、火、痰相结，上攻于目；或因劳瞻竭视，致肝肾阴虚。以上诸因导致气血不和，目内气机失畅，神水积滞而发为本病。
（二）临床表现
糖皮质激素性青光眼大多具有类似原发性开角型青光眼的临床表现，包括高眼压、青光眼杯、视网膜神经纤维层缺损和视野缺损。多数易感者常在眼表面滴用皮质类固醇后2～6周内表现出眼压升高，也可发生在数年内，大部分患者的眼压是逐步上升的，其发生时间及程度与所用糖皮质激素药物的时间长短以及药物的种类与剂型等相关，还与个体反应、存在的其他眼病和全身性疾病有关。临床上多见于春季卡他性结膜炎和近视眼手术（RK、PRK、LASK等）后的皮质类固醇治疗。引发潜在眼压升高最常见的糖皮质激素是倍他米松、地塞米松和泼尼松龙，而氟甲松龙、甲羟孕酮则很少引起眼压升高。
1.症状
一般无自觉症状。
2.体征
（1）眼压升高，一般在局部应用激素2～4周后出现，也见于其他方式长期大量使用激素者，如鼻吸入、球结膜下注射、外用皮肤药膏等。
（2）停止使用皮质激素后眼压会降到用激素前的水平，但如眼压仍持续升高，可能因房水排出通道受损所致。
（3）眼底视盘凹陷增大，青光眼杯。
（4）视野缺损。
（5）前房角为开角。
3.并发症和后遗症
长期使用糖皮质激素可出现以下眼部并发症：眼睑皮肤萎缩、上睑下垂、瞳孔散大、后囊下型白内障、眼部感染、伤口愈合迟缓、角膜溃疡。其中后囊下型白内障为最常见。
（三）实验室及其他检查
1.眼压测量：眼压呈较慢上升趋势，与用激素时间长短和用量相关。
2.房角镜检查：房角为开角。还要注意有无前房角新生血管及Schlemm管充血、房角色素、虹膜周边前粘连等。
3.全自动视野检查。
4.立体视盘照相。
（四）诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
（1）有明确的长期眼局部或全身使用糖皮质激素药物史，尤其是局部应用者。
（2）存在糖皮质激素性青光眼的高危因素。
（3）眼压升高，停用糖皮质激素后数天至数周眼压逐渐恢复正常。
（4）有特征性晶状体后囊下混浊。
（5）典型的青光眼视功能损害，其损害程度与使用糖皮质激素药物病史基本一致。
（6）无其他继发性青光眼的证据，如葡萄膜炎继发青光眼、房角后退性青光眼、色素性青光眼。
2.分型
临床上有多种分类方法，现一般采用以下分类方案。
Ⅰ型：①眼局部用药﹥3个月。②具有类似原发性开角型青光眼的临床表现。③视神经损害程度和用药时间基本相称。④可伴有或不伴有后囊下型白内障。⑤停药后眼压可恢复正常。
Ⅱ型：同工型，停药后眼压下降但不能恢复到正常水平，大多数伴有后囊下型白内障。(https://www.daowen.com)
Ⅲ型：用药持续时间和视功能损害不相称，即用药时间短，视功能损害重。
双眼同时用药，同样用药时间及剂量的情况下，双眼视功能损害明显不对称；停药后眼压不下降，甚至进行性升高。
采用此种分类在Ⅰ、Ⅱ型中基本上排除了原发性开角型青光眼，仅在Ⅲ型的病例中部分病例可能合并原发性开角型青光眼。此种分类对指导糖皮质激素青光眼的治疗具有意义。
3.鉴别诊断
除了在上述诊断分型中提到的和原发性开角型青光眼的鉴别要点外，应和以下情况做出鉴别。
（1）炎症性开角型青光眼：由于炎症也可导致眼压升高，又需用糖皮质激素治疗，糖皮质激素可通过抑制炎症使房水生成增多及通过诱发青光眼的途径导致眼压升高，易与本病混淆。在使用激素治疗后炎症反应消失，但眼压仍高，则提示为糖皮质激素性青光眼。
（2）外伤性房角后退、剥脱综合征、色素播散综合征：都有发生青光眼的可能，同时也都有对糖皮质激素高敏感性的可能，如果上述病例眼压升高应首先排除有无使用糖皮质激素，如果有用药史应停药观察眼压再做出诊断。
（五）治疗
最重要的是早期诊断并及时处理糖皮质激素性青光眼。任何采用糖皮质激素治疗的患者，均需定期测量眼压，关键在于预防。如若发现眼压升高，应改用非甾体类抗炎药物，尽量用较少引起眼压升高的激素类药物，或改用对眼压影响较小的类固醇激素如0.05％氟米龙（fluorometholone，FML）、1％甲羟松（Medrysone），停用长效作用的类固醇皮质激素，如地塞米松或泼尼松龙眼水。
1.西医治疗
（1）停用糖皮质激素或减少应用次数（激素不能突然中断，而应逐渐减量），多数病例眼压会逐渐下降，如小梁功能正常，则可完全恢复。如小梁功能部分损害，则需加用降眼压药物治疗，部分患者可经长期的药物治疗逐步恢复小梁的房水引流功能。
（2）减少糖皮质激素的浓度或剂量。
（3）抗青光眼药物治疗包括：①高渗剂，20％甘露醇250 mL，静脉点滴，30 min内滴完，但心、肾功能不全者慎用；或口服50％甘油盐水120 mL，糖尿病者禁用。②碳酸酐酶抑制剂，如甲酰唑胺，25～50 mg，每日2～3次；或乙酰唑胺250 mg，每日3次。
（4）局部治疗包括：①选用对眼压影响较小的糖皮质激素滴眼液，如氟甲松龙、甲羧孕酮。②应用非甾体类抗炎药，如双氯芬酸钠滴眼液。③局部降眼压滴眼液，如布林唑胺（派立明）滴眼液，每日2次，点眼；或0.3％美替洛尔滴眼液，每日1次，点眼。
2.中医辨证论治
（1）肝气郁结。
证候：眼压升高多与情绪波动有关，兼见情志抑郁、急躁易怒、头眩而痛、胸闷纳少，口苦。舌红、苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，活血散结。
方药：丹栀逍遥散加减。肝郁兼有热者加丹皮、炒栀子；眼压明显高者加羚羊角粉（冲服）、夏枯草、石决明、郁金，平肝解郁降压。
（2）肝肾阴虚。
证候：多于劳瞻竭视而发病，或患病日久，而兼有头晕目眩，健忘失眠，耳鸣如蝉，口干咽燥，腰膝酸软，五心烦热。舌红、少苔，脉弦细。
治法：滋养肝肾，平息肝风。
方药：杞菊地黄丸加减。
（3）痰火上扰。
证候：头晕目眩，口苦恶心，烦躁少寐，胸肋痞满。舌苔黄腻，脉弦而滑。
治法：清泻痰火，熄风通络。
方药：羚羊角散加减。
3.针刺治疗
（1）取大敦、行间穴，此2穴为肝经起始穴，每日1次，10次为1个疗程。
（2）取攒竹、太阳、风池、合谷、行间、三阴交穴，每日1次，10次为1个疗程。采用平补平泻手法。
4.中成药及验方
逍遥丸，每次6 g，每日3次，温开水送服。功效：疏肝解郁，适用于肝气郁结型。
5.手术治疗
继发性青光眼主要采取各种滤过性手术：房水是由睫状体上皮细胞分泌后进入后房，极大部分经瞳孔流到前房，由前房角经小梁网到Schlemm管，再到集液管进入房水静脉排出眼球，小部分经虹膜睫状体间隙到脉络膜上腔。一般房水的生成率与排出率为动态平衡，以维持正常眼压。由于房水外流发生阻力，继而眼压升高导致青光眼。滤过性手术原理为解除因房水通过小梁网到Schlemm管的排出途径发生组织结构的变化产生阻力影响房水外流，建立新的房水外排途径，使眼压降至正常水平。
对于病程长，停用皮质类固醇后使用抗青光眼药物仍不能控制眼压的皮质类固醇性青光眼，特别是伴有视功能严重损害者，以及原发病不能停用糖皮质激素药物治疗的患者，适用于滤过性手术。手术后为了控制炎症反应，防止滤道的瘢痕形成，仍可局部滴皮质类固醇，或结膜下注射，但需密切观察眼压情况。
（六）预防与调护
预防：首先注意不要滥用皮质类固醇药物，特别是对原发性开角型青光眼患者及其子女、高度近视眼以及对皮质类固醇呈高敏反应者，更应慎重。对于病情需要者，在使用皮质类固醇的同时，注意观察眼压，并选用对眼压影响较小的皮质类固醇药物，以防止发生皮质类固醇性青光眼。