新生血管性青光眼
新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）是由一系列缺血原因引起的新生血管膜长入房角组织结构及虹膜导致的青光眼。多伴有眼底血管性病变、顽固性眼压升高。发病初期房角为开角，但被血管膜覆盖，纤维血管膜最后收缩，引起虹膜周边前粘连和继发性闭角型青光眼。本病极顽固，患者异常疼痛，常很快导致失明。
本病类似于中医的“乌风内障”或“绿风内障”。
（一）病因病理
1.西医病因病理
新生血管性青光眼的病因多由于眼部缺血性疾病引起，据文献报道，最多者列出41种疾病能够引起新生血管性青光眼，而在其病因的疾病谱中，糖尿病性视网膜病变（DR）和视网膜中央静脉阻塞（CRVO）占绝大多数；在其他各种病因中，多见于颈动脉阻塞性疾病。对上述疾病通过眼底荧光血管造影显示可致视网膜毛细血管无灌注，即视网膜缺氧；而毛细血管无灌注的程度越重，新生血管形成的机会越大。当视网膜缺血、缺氧时，可产生一种有毒的代谢产物——血管形成因子或血管刺激因子，然后向前扩散，刺激虹膜产生新生血管。
当眼球前或后节缺氧时视网膜及虹膜均有新生纤维血管膜形成，且都是由间质细胞分化而来。这些新生血管开始于瞳孔缘，以后遍及整个虹膜面，并越过睫状体面及巩膜嵴而达小梁网。小梁网被纤维血管膜阻塞影响房水排出，特别是当纤维组织收缩时，房角即开始出现虹膜周边前粘连以至于房角完全闭塞，导致眼压增高。
2.中医病因病机
本病中医病因病机多为气滞血瘀，目窍闭塞，火毒内盛，或因痰火内盛，上乘清窍循目系入脑所致。
（二）临床表现
新生血管性青光眼的临床表现具有特征性，易于诊断。
1.症状
发作时出现剧烈的眼胀、偏头痛、眼红、畏光、视力明显下降至指数或手动，甚至失明，也可无任何不适。
2.体征
（1）眼压升高，可高达6.7～8.0 kPa（50～60 mmHg）以上。
（2）结膜中度到重度充血。
（3）裂隙灯检查可见角膜水肿，前房闪光（+），瞳孔散大，虹膜表面密布新生血管，纹理不清，瞳孔缘色素层外翻。
（4）眼底检查可见青光眼视杯及原发病的相应表现，视网膜血管性病变，如出血、渗出及新生血管形成；或因出血而眼底无法窥人。
（5）视野检查可见视野缺损。
（6）NVG前期可见瞳孔缘或小梁网出现微小新生血管丛，外观类似血管球，无青光眼体征。
（7）青光眼房角开放期，可见NVG前期体征及眼压升高。
（8）青光眼房角关闭期可见虹膜表面新生血管，遮挡原来虹膜的表面结构。小梁网上新生血管膜形成，导致房角部分或全部关闭，引起闭角型青光眼。
3.并发症和后遗症
本病未经早期诊断并及时、有效治疗或病情较重者，视力、视野难以恢复，最终丧失视功能。
（三）实验室及其他检查
1.实验室检查
针对病因进行相应化验，如血生化全项、血液流变学检查，其结果异常者，内科做相应治疗，对控制本病有一定意义。
2.其他检查
（1）房角镜检查：了解房角新生血管范围、多少，以及房角关闭程度。
（2）眼底荧光血管造影（FFA）检查：了解视网膜异常情况，并为视网膜激光治疗做准备。
（3）眼部B超检查：排除眼内占位性病变及视网膜脱离，了解玻璃体混浊情况。
（四）诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
（1）有原发病史。
（2）典型的临床症状，患眼疼痛、眼红、畏光、视力下降，伴头痛。
（3）眼压升高，可高达8.0 kPa（60 mmHg）以上。
（4）结膜中度到重度充血。
（5）角膜水肿、前房闪光轻微、早期前房正常、晚期前房变浅，甚至房角关闭。
（6）虹膜有新生血管，瞳孔缘色素外翻，瞳孔固定、散大。
（7）视力、视野明显损害。
2.鉴别诊断
（1）本病应与原发性急性闭角型青光眼相鉴别。后者虹膜无新生血管，双眼前房浅、房角窄。参见“原发性急性闭角型青光眼”。
（2）本病应与急性虹膜睫状体炎相鉴别。后者眼压升高，前房可见大量炎症细胞、虹膜血管充血扩张，但无新生血管及瞳孔缘色素外翻，瞳孔缩小，房角为开角。
（五）治疗
早期应针对本病的原发病因进行积极的预防性治疗。常见于视网膜中央静脉阻塞（缺血型）、糖尿病性视网膜病变，只要视网膜可见度允许，均应进行眼底血管造影，应尽早予以全视网膜光凝（PRP）治疗。现已发现PRP治疗以后，视网膜色素上皮产生一种尿激酶抑制剂，与尿激酶纤溶酶原激活剂产生竞争性抑制作用，从而抑制新生血管形成。
对已发作新生血管性青光眼的患者应积极给予药物治疗，降低眼压，缓解疼痛；中医辨证施治；如经保守治疗无效者，则积极采取手术治疗。
1.西医治疗
西医治疗以降低眼压为主。
（1）碳酸酐酶抑制剂：甲酰唑胺25～50 mg，每日2～3次；或乙酰唑胺250 mg，每日3次。
（2）高渗剂：20％甘露醇250～500 mL，静脉点滴，每日1～2次；或50％甘油盐水120 mL，顿服，糖尿病患者禁用。(https://www.daowen.com)
2.局部治疗
（1）β-受体阻滞剂：0.5％噻吗洛尔、左布诺洛尔（贝他根）或倍他洛尔（贝特舒），每日2次，点眼。
（2）肾上腺素能激动剂：0.2％酒石酸溴莫尼定（阿法根），每日2次，点眼。
（3）前列腺素药物：适利达、卢美根、苏为坦，每日1次，每次1滴，睡前滴用。
（4）局部应用皮质激素：1％醋酸泼尼松龙滴眼液，每日3～4次。
（5）睫状肌麻痹剂：1％阿托品，每次1滴，每日3次。对房角已关闭者，阿托品可通过脉络膜途径增加房水外流，降低眼内压，减轻疼痛。
注意：缩瞳剂，如毛果芸香碱（匹罗卡品）应禁用，一是因存在广泛的粘连性房角关闭从而对房水外流无效，二是反可引起炎症和充血。如地匹福林，一般无效。
3.全视网膜光凝
如因视网膜缺血导致虹膜新生血管，NVG进入晚期，存在着粘连性房角关闭，仍需进行全视网膜光凝（PRP）或周边视网膜冷冻治疗，以消除形成新生血管的刺激因素，防止进一步的房角关闭，增加滤过性手术的成功机会。
4.手术治疗
（1）滤过性手术：手术原理参见“原发性急性闭角型青光眼”。适用于新生血管性青光眼、虹膜新生血管较少者。
（2）睫状体扁平部造瘘术：于睫状体扁平部深层巩膜做约2 mm×2 mm切口（即造瘘），一并切除其下的睫状体组织，并行玻璃体次全切除；造瘘口上的浅层巩膜瓣不缝合。手术相对简单，不容易出血，术后恢复快，降眼压效果理想；术后虹膜新生血管可以很快萎缩。适用于青光眼绝对期、新生血管性青光眼等药物降压无效者。
（3）房水引流物植入术：对于继发性青光眼，如新生血管性青光眼、葡萄膜炎性青光眼施行滤过性手术，由于滤过泡区的纤维增生，难以建立有效的滤过通道导致手术失败，其成功率为11％～52％。而新生血管性青光眼，主要是由于纤维血管膜可以长入滤过口，直接导致滤过泡失败。另外，新生血管造成血一房水屏障的破坏和伴随的血浆蛋白渗漏，更刺激成纤维细胞的增生和细胞外间质诸如胶原蛋白和多糖成分的合成，手术区组织纤维化形成瘢痕，阻碍了房水引流和扩散，难以形成功能性滤泡，手术最终失败。近年来逐渐成熟的房水引流物植入术，即在前房与结膜一筋膜下安置人工引流装置，以建立房水外引流通道而降低眼压，效果良好。
手术适应证：因房水引流物的安置需要特殊的手术技术，术中及术后可能会出现严重的并发症，所以房水引流物植入术仅适用于对常规滤过性手术效果差的难治性青光眼，包括：①各种原因所致的新生血管性青光眼：视网膜中央静脉或动脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、慢性葡萄膜炎、视网膜静脉周围炎、颈动脉栓塞性疾病等所致的新生血管性青光眼。②其他类型的继发性青光眼：虹膜角膜内皮综合征、外伤性青光眼（房角后退及上皮内生继发性青光眼）等。
（4）睫状体冷凝术：是治疗难治性青光眼的一种睫状体破坏性手术。通过冷冻的低温效果，间接破坏睫状上皮细胞及其血管系统，以减少房水生成，从而降低眼压。
手术适应证：①视功能完全丧失的绝对期青光眼，为保留眼球、缓解疼痛者。②局部及全身用药无效，且疼痛明显者。③抗青光眼手术无效或滤过手术难以建立有效通道的难治性青光眼，包括新生血管性青光眼等，以及再无条件做其他手术的青光眼。
（5）睫状体光凝术：是一种破坏性手术，通过激光直接破坏睫状体或间接引起葡萄膜炎而使房水生成减少，以降低眼压。
手术适应证：各种临床上难以控制的晚期青光眼，如新生血管性青光眼。因可发生诸多并发症，故仅在多次滤过手术失败或不宜行滤过性手术时才采用。
5.中医辨证论治
（1）风寒外客，火毒内盛。
证候：视力下降，眼压升高，球结膜混合充血，角膜水肿，瞳孔散大，虹膜满布新生血管，纹理模糊不清，眼底可见视网膜出血并有渗出，兼有发热恶寒、便结溲赤。舌红、苔黄或白，脉浮数。
治法：表里双解。
方药：菊花通圣散加减。呕吐者加草豆蔻、藿香以降逆止呕。
（2）痰火内盛。
证候：除眼部症状外，还兼有头眼胀痛，小便赤涩，大便秘结，舌红、苔黄，脉洪数等症状。
治法：通泻火毒。
方药：泻肝汤加减。眩晕者加枳实、钩藤、胆南草；呕吐者加草豆蔻、藿香，以降逆止呕。
6.针刺治疗
主穴：风池、完骨、天柱、上睛明、睛明、承泣、球后。
配穴：太阳、头维。
方法：每次选主穴2～3个，配穴3～4个，交替应用。每日1～2次，留针30～40 min。
7.中成药及验方
（1）龙胆泻肝丸：每次9 g，每日2次，温开水送服。功效：清肝泻火，适用于肝胆火盛型。
（2）逍遥丸；每次6 g，每日2次，温开水送服。功效：舒肝益气，用于肝气郁结型。
8.中药注射液
（1）清开灵注射液30 mL，加入0.9％氯化钠注射液250 mL中，静脉滴注，每日1次，14 d为一个疗程。功效：清热解毒，用于痰火内盛型。
（2）血栓通注射液200～400 mg，加入0.9％氯化钠注射液250 mL中，静脉点滴，每日1次，14 d为一个疗程。功效：活血化瘀，用于治疗新生血管性青光眼早期或视网膜静脉阻塞。
（六）预防与调护
1.全视网膜光凝是预防虹膜红变和新生血管性青光眼的有效措施，使已形成的新生血管消退，可防止新生血管性青光眼的发生。
2.对于发生青光眼的高危人群，应特别注意，要积极控制及治疗原发病并监测眼压及视功能。
3.对青光眼患者详细介绍青光眼的知识，使其积极配合治疗，以便保存有用视功能。
4.避免情绪激动，如忧愁、生气、恐惧，保持精神愉快。
5.勿暴饮暴食，勿晚睡，劳逸结合，保持大便通畅。
（七）治疗参考
1.NVG的治疗较棘手，目前临床多倾向于治疗视网膜缺血和控制眼压，或为预防并发症而采用辅助疗法的综合治疗方案，而Hamard、Baudouin、Sivak等则强调治疗原发病。马成等的1例患者通过动脉支架扩张颈内动脉，改善了眼动脉的血液供应，使眼部缺血缓解，新生血管消失，眼压下降，视网膜供血改善，视力明显提高，NVG得以治愈。近几年有对由颈动脉狭窄引起的眼缺血综合征患者，采用颈动脉内膜剥离术来治疗者，通过彩色多普勒血流显像进行长期监测，发现患者的眼动脉收缩峰速度升高，眼动脉反流控制，虹膜新生血管和NVG消退，大部分患者视力有不同程度的提高，随访中没有复发病例。而部分学者则认为必须合并有神经症状者才能采用颈动脉内膜剥离术，这可能与该手术的危险性有关。亦有文献报道，颈动脉内膜手术可使睫状体循环增加、眼压升高、黄斑水肿。因此，这种手术方法还需要进一步探讨。
2.有学者对新生血管性青光眼分阶段考虑个体差异，采用不同波长的激光治疗，经12个月的观察，效果较好。
方法：青光眼前期激光治疗，NdttYAG 532倍频激光器全视网膜光凝，光斑大小300～500 μm，曝光时间0.3 s，功率0.3～0.5 W。青光眼期激光治疗：810 nm半导体红外线激光仪带手柄光导纤维，光束直径为600 μm，为1.5～2.25 W，照射时间设定为2 s。将激光光凝头位于睫状体冠部，即距角巩膜缘后约1 mm，光线入射角度与视轴垂直。
结果：23例新生血管性青光眼前期患者经532 nm激光治疗后，对其中18例患者随访12个月，治疗后眼压为2.1±0.3 kPa（15.73±2.46 mmHg），与随访时比较差异无显著性（P﹥0.05），其中视力提高1～2行者6只眼，视力无变化7只眼，未出现眼部并发症。35例新生血管性青光眼期患者术后2周至随访期内的平均眼压为3.6±0.4 kPa（27.25±3.15 mmHg），与术前相比，t=14.56，P﹤0.001。术后经治疗除1只眼前房反复出血外，其余好转。术后12个月，1只眼眼压下降至0.7 kPa（0 mmHg），14只眼眼压下降3.3～4.0 kPa（25～30 mmHg），12只眼眼压为4.0～4.7 kPa（30～35 mmHg），8只眼眼压为4.7～5.3 kPa（35～40 mmHg），但自觉症状明显改善，未发现结膜烧灼斑、脉络膜脱离及交感性眼炎。