提高切除率的手术方式

采用多种治疗方式使患者原本不可切除的病变可以采用手术切除。

（一）门静脉栓塞术

门静脉栓塞术（PVE）可使要切除的肝组织萎缩，而剩余肝肥大增生（即增加预期残肝体积），从而达到避免切除后肝功能不全、肝功能衰竭和死亡的目的。一项纳入1088例患者的meta分析证实，该技术显著增加FLR，从而使更多的患者可以接受手术切除。PVE术后患者无死亡，并发症发生率为2.2％。PVE后，930例患者（85％）接受了剖腹手术。其中158例患者（17％）未行切除术，131例因FLR增生不足，另外27例则因肿瘤进展无法切除。

虽然对安全残肝体积的标准暂无统一意见，但是建议正常肝患者至少应保留20％～25％，新辅助化疗后至少应保留30％，慢性肝病存在时至少应保留40％。当联合新辅助化疗时，PVE也是安全的。

（二）二期肝切除术

二期肝切除是指一期切除部分病灶，残余肝增生后再次行肝切除术，适用于左、右半肝均存在较大病灶，如一期切除所有病变肝叶将会导致肝功能衰竭的患者。第一期手术包括切除预期残肝上的转移瘤和PVE（或者术中结扎门静脉），待一段时间肝细胞再生并且预期残肝增大，期间同时可行全身化疗。第二期在2～3个月后施行，行扩大肝切除以去除残留病灶。据大宗案例报道，接受二期肝切除的患者1年和3年存活率分别为70.0％和54.4％，33例患者中有25例可以行两阶段肝切除。术中无患者死亡，一期和二期肝切除后的术后并发症发生率分别为15.1％和56.0％。(https://www.daowen.com)

（三）再次肝切除术

结直肠癌肝转移患者行再次肝切除术是安全的，可使患者生存获益。一篇纳入21个研究，涵盖3741例患者的meta分析显示，接受一次肝切除与接受多次肝切除术的患者围术期并发症发生率、死亡率及远期存活率无明显差异。一项针对1706例接受多次肝切除的CRLMs患者的研究显示，虽然5年生存率从第一次肝切除后的47.1％下降至第三次或第四次肝切除后的23.8％，但是第三次和第四次肝切除术后并发症发生率和死亡率是相近的。

（四）极限肝切除术

累及肝血管肿瘤的切除术包括门静脉的切除与重建、肝动脉的切除与重建（或行门静脉动脉化作为替代）。通过使用全肝血流阻断、原位低温灌注和离体肝切除术等手术技术，累及下腔静脉或3条肝静脉的病灶也可行手术切除。上述技术虽然是目前可行的前沿技术，但存在较高的并发症发生率和死亡率。即便如此，这种积极的手术技术或许给病灶累及下腔静脉的患者带来了希望，非肝切除治疗此类患者的预后往往极差。