四、诊疗经过

入院后予抑酸、抗感染、护肝及补液等对症治疗，行腹部B超示：肝左外叶内胆管结石，肝内外胆管轻度扩张，胆总管下段显示不清。胆囊壁增厚毛糙。MRCP示：①肝左内叶胆管条状结石并胆管炎；胆总管下段结石；肝总管及肝左内叶胆管扩张；胆囊炎待排。②肝右叶多发小囊肿。附见：左肾盂局限积液。于2019-10-30送手术室在插管麻醉下腹腔镜下肝左外叶切除（术中超声定位）+胆囊切除+经胆囊管切开、胆道镜探查取石+胆道冲洗+胆管修补成形，术中先松解胆囊周围粘连，预置第一肝门阻断带。离断肝圆韧带，切开镰状韧带、左冠状韧带及部分右冠状韧带，离断左三角韧带，切开肝胃韧带及静脉韧带，显露肝左静脉左缘。沿镰状韧带左缘标记预切线；沿标记线以超声刀切开肝组织至左外叶肝蒂平面，期间结扎锁夹闭部分门静脉及肝静脉分支；探查明确左外叶胆管结石及其近侧端后以直线切割闭合器离断左外叶肝蒂；进一步切开肝组织，显露肝左静脉主干后以直线切割闭合器离断；创面严格止血。提起胆囊，显露并分离胆囊三角，游离出胆囊动脉及胆囊管；结扎锁夹闭胆囊动脉并切断；结扎锁夹闭胆囊管远端，暂未离断以作牵拉用。距胆囊管与肝外胆管汇合约1.0 cm处切开胆囊管前壁，可见浑浊、含有絮状物的胆汁流出，进一步切开至胆囊管与肝外胆管汇合处以下约1.0 cm。置入胆道镜检查：向下见胆总管下段一直径约0.5 cm的结石，网篮完整套取结石，Oddis括约肌蠕动可，网篮鞘管可顺利通过乳头部；向上可见肝总管及肝内胆管无明确结石，左外叶胆管闭合端可见；冲洗胆道，再次胆道镜检查并确认结石取净；胆道镜视野可及肝内外胆管壁呈明显的“花斑”状改变，未见明确狭窄或新生物。将胆囊管及肝外胆管的切开处修补成形后结扎锁夹闭胆囊管近端并切断，将胆囊自胆囊床完整剥除。术程顺利，术后患者恢复好，复查CT未见明显积液，术后5天顺利拔除肝断面及文氏孔引流管。术后病理示：（肝左外叶）送检组织见胆管扩张伴结石形成，其余肝组织肝小叶结构大致正常，部分汇管区小胆管增生伴中等量淋巴细胞浸润。（胆囊）慢性胆囊炎。(https://www.daowen.com)