八、手术要点

八、手术要点

（一）切除范围

同开腹手术一样，胆囊切除；距肿瘤边缘上下各1.0 cm的胆道；肝十二指肠韧带骨骼化，即切除肝动脉、门静脉以外的肝门或（和）肝外胆管、神经、淋巴、脂肪、纤维组织等可能被肿瘤侵犯的软组织结构；侵犯左或右肝一侧肝管的肿瘤，需进行同侧半肝加肝尾叶（1段）的切除，肝尾状叶的切除有利于减少肿瘤的复发，近来越来越得到强调。

（二）手术对术者及特殊器械的要求

手术者应具有丰富的腹腔镜下手术经验，应具有熟练的腹腔镜下游离、止血及缝合技术，最好具备腹腔镜下完成胆肠Roux-en-Y吻合术、胃癌根治切除术（D2）、肝叶切除术的手术经验，同时应具有较丰富的开腹手术经验。备有超声刀、LigaSure、腹壁肋弓悬吊拉钩等腹腔镜下及开腹时所需设备条件。

（三）肝左内叶下段（方叶）及左、右半肝切除

上段胆管癌的患者由于肿瘤压迫，胆管阻塞，肝脏肿大，从而使上段肝管被肿大的肝组织所遮盖。增加了手术难度，为了更好地显露肝门1、2级胆管，应切除其前方肝左内叶下段的肝叶。腹腔镜下切肝主要应用超声刀、LigaSure、负压吸引、电凝止血等方法可减少出血。对于肿瘤侵犯右肝管的Ⅲa型、肿瘤侵犯左肝管的Ⅲ b型胆管癌，需要切除右半肝或左半肝时，我们认为腹腔镜下切除也是可行的。

（四）胆总管、肝总管切除及肝门区淋巴纤维脂肪清扫

切除胆管肿瘤时，应先于远端切断胆总管，向前上方牵拉胆总管，暴露胆总管的后方，应用5 mm超声刀边切边向上游离胆总管，在游离切除胆总管、肝门部纤维脂肪组织及淋巴结清扫时，应特别注意勿损伤胆管左侧的肝固有动脉及左后方的门静脉。清扫肝门区淋巴结时，胆囊管、胆总管及肝管分叉部的淋巴结清扫相对容易，肝固有动脉及门静脉周围的淋巴结清扫时应特别小心，注意勿撕裂血管引起不易控制的出血，纤维脂肪组织及淋巴结清扫后，要使肝固有动脉及门静脉骨骼化，以达到彻底清除病灶的目的。当血管被肿瘤广泛侵犯且较固定时，应终止分离，选择胆管癌的姑息切除。(https://www.daowen.com)

（五）肝尾状叶切除

肝尾状叶位于肝总管的后方，尾叶胆管开口于左右肝管汇合部，上段胆管肿瘤贴近尾叶，易直接蔓延浸润，因此有学者主张胆管癌切除时常规切除尾叶。腹腔镜下肝尾叶切除并不复杂，切开小网膜后向右侧牵拉肝固有动脉即可显露尾叶，于尾叶上方超声刀切断表面肝组织，再用LigaSure贴近上方将尾叶全部切除。

（六）肝管的盆式成形

距肿瘤1 cm处切断肝管，术中快速病理证实断端无肿瘤细胞浸润后，进行肝管的盆式成形。肝管的盆式成形的口径越大，就越有利于胆肠吻合，术后狭窄机会越小。当肝内胆管阻塞时，左、右肝管则扩张，有利于吻合。若断端为1级胆管，则仅做左、右肝管的盆式吻合，将左、右肝管的内侧壁纵行剪开后，剪断上方的两个边及下方的两个边对拢外翻缝合，使左、右肝管形成一个喇叭口状，以备胆肠吻合用。如果断端为2级胆管，则左、右两侧肝管分别有2～4个大小不等的管腔断端口，右侧为右前叶支、右后叶支及尾叶支开口。左侧则为左内叶支、左外叶支及尾状叶支开口，如果断端达到2级胆管，则右后叶支和左外叶支分别为2个开口。由于是1、2级胆管，胆管断端的位置较高，左、右肝管间距离较宽，从而使左、右肝管对拢缝合成一个喇叭口状实属不易。肝管盆式成形后，左、右肝管一般呈喇叭口状。若左右肝管断端的位置较高，则左右肝管间距增宽，对拢缝合后即不能成为理想的喇叭口状，而近似于椭圆形或哑铃形状。尽管如此，胆管的截面积得到了扩大，增加了胆肠吻合口的宽度。

（七）胆肠Roux-en-Y吻合

胆肠Roux-en-Y吻合时，空肠的端侧吻合，采取经左上腹小切口腹腔外空肠端侧吻合。胆肠吻合时在腹腔镜下完成，胆肠间采取端侧吻合的方式，采用3-0的可吸收线间断结节外翻缝合。

（郭煜升）