一、胆道损伤
胆管损伤是LC常见而严重的并发症，我国的胆管损伤平均发生率为0.19％，已经达到开腹手术的水平。统计国外资料，腹腔镜胆囊切除手术的胆管损伤率高于开腹手术。
造成胆管损伤的因素是复杂的，但都可归为三个因素，即人的因素；病变的轻与重、简单与复杂；胆道的解剖关系是否发生了病理改变或存在先天异常。其中人的因素是主要的也是可变的，腹腔镜胆囊切除术并发症的发生率是随着术者的技术水平提高和经验丰富而降低的。
（1）要注意解剖判断上的错误包括将胆总管误认为胆囊管和胆道系统变异导致的判断失误。将胆总管误认为胆囊管是LC术中造成胆道损伤最常见的原因。即使是经验丰富的术者，这样的错误有时也会发生。尤其是以下几种情况更易导致判断错误：①胆囊长期慢性炎症所致胆囊萎缩，有时胆囊如同末节拇指大小、质地坚硬，胆囊管部增粗，不易与胆总管鉴别。②伴有急慢性炎症的巨大胆囊，胆囊管也增粗，术中易将这种增粗的胆囊管视为胆囊颈部，而将胆总管视为胆囊管，在游离时损伤胆总管。③由于胆囊结石长期嵌顿于胆囊颈部，致使胆囊颈、管部扩张增粗，且由于胆囊管部有结石嵌顿，局部炎症反应较重，胆囊管与肝总管间紧密粘连不易分离，易造成肝、胆总管损伤。④部分老年患者，由于胆管组织荏弱松弛，向右上方牵拉胆囊时，胆囊管与胆总管被拉紧似一条管道，将胆总管误认为胆囊管而被切断；或是肝总管因随同胆囊管一同被拉向右上方而失去原有形态，易将肝总管误认为胆囊周围的纤维结缔组织而切断，造成肝总管损伤。
胆道损伤分为以下几种类型：①胆管横断伤。②胆管节段性缺损。此型损伤是LC手术最为严重，也是最为常见的一种胆道损伤类型。③肝外胆管撕裂伤。致伤原因：强力的胆囊牵拉导致三管汇合部撕裂；强力撕扯三角区及肝十二指肠韧带表面的纤维结缔组织时撕破肝外胆管；尖锐的分离钳在分离三角区时将肝总管撕裂；技术不熟练者使用电钩分离胆囊管远端时也可将肝总管右侧壁撕裂。胆管撕裂伤未破坏胆管的连续性，可放置T形管或用带血管蒂的组织瓣修复。④胆管穿孔。致伤原因主要是超声刀、剪刀、电钩使用不当。⑤胆管部分或完全性闭锁。
（2）为手术创造宽敞清晰的术野，使术者能从容地完成各种手术操作也是LC中避免胆道损伤的重要因素。应该说，宽敞清晰的术野对任何腹腔镜手术都是必要的。尤其是胆道手术，要识别较细的胆管和动脉，对此要求就更加严格。为解决这一问题，我们常规地经剑突下trocar切口放置一个自制的直径约0.5 cm的可塑性肝脏拉钩，将肝脏拉向上方，使术野变得格外宽敞，便于手术操作。目前，一些单位临床应用的腹腔镜的清晰度很差，清晰度差就不能准确地辨清各组织器官的微细结构，容易误伤胆管。因此，腹腔镜一定要确保足够的清晰度，以满足手术的需求。不可将就凑合，酿成严重后果。术野积血会吸收光能，使手术野变暗。因此，要及时止血、清除积血，必要时调节光亮度，确保术野清晰度。腹腔镜手术医师要有三心，即耐心、细心和信心。尤其是初学者，更要有良好的心态，不急躁，不气馁，不轻易放弃，树立必胜信心，准确无误地完成LC的手术操作。
（3）术者要具备腹腔镜手术基本操作技术：切忌在没有腹腔镜手术经验的情况下，直接应用腹腔镜行LC。在某些LC手术中，胆囊的炎症较轻，透过肝十二指肠韧带即可看清肝外胆管的走行，但却发生了胆道损伤，这只能归咎于操作上的失误。超声刀、电钩过于靠近肝总管的切割、分离可引起肝总管穿孔。尖锐的分离钳分离三角区时可分破肝总管。因出血而盲目地上钛夹也可造成胆管的损伤。因此，应用电刀、超声刀分离Calot三角区时，刀与胆管间要保持一定安全距离，避免误伤。腹腔镜下的操作要认真细致。术者要具备较熟练的腹腔镜下的基本操作技术。
（4）解剖Calot三角区，明确胆囊管与肝总管、胆总管间的关系是预防胆道损伤的关键。为避免胆道损伤，LC应首先解剖Calot三角区，确认胆囊管、胆总管、肝总管间的关系。当游离胆囊颈时要紧贴胆囊壁钝性分离，将胆囊颈管完全游离出来。只要紧贴胆囊壁就可以避免肝管的损伤，部分患者胆囊颈部紧贴肝总管，当胆囊颈部游离后，肝总管也完全显露出来。这种胆囊与肝管靠近的解剖关系，游离胆囊时更要靠近胆囊侧钝性游离，切勿伤及肝总管。Calot三角区的游离若使用超声刀或电刀时，注意勿灼伤肝总管。由于慢性炎症，游离Calot三角区困难时，可以采取胆囊逆行切除的方法。先游离胆囊底、体部，再紧贴胆囊壁钝性游离接近Calot三角区的胆囊体部、颈部及管部。可以应用腹腔镜下的冲洗吸引器做钝性分离，在分离的同时又可以吸除积血，保持术野清晰。若胆管组织荏弱松弛，向右上方牵拉胆囊时，肝总管随胆囊管一同被拉向右上方，此时，肝总管易被误认为胆囊左侧的纤维结缔组织而被切断。因此，解剖Calot三角区时不能盲目集束切断纤维结缔组织，要遵循紧贴胆囊壁分离的原则，遇有纤维结缔组织要分束游离切断。解剖Calot三角区时，越接近胆囊管壁、肝总管壁、胆总管壁，分离时越要注意勿损伤其管壁，避免使用超声刀、电凝钩灼伤管壁。若用超声刀处理胆囊动脉时，超声刀夹闭胆囊动脉后，释能侧刀要避开胆管，避免其遭受损伤。要用分离钳小心分离，看清管壁为原则，若有积血会影响观察胆管的效果，生理盐水冲洗后可使胆管显露得更清晰。被显露的胆管壁表面要保留一层结缔组织，这样可以确保胆管壁不受损伤。胆囊管上夹前，必须将Calot三角区的胆囊管、胆总管、肝总管显露看清后方能上夹，这样才是避免胆管不受损伤的最有效的方法。
（5）几种特殊类型胆囊炎的LC时，胆管损伤的预防。
①胆囊巨大的胆囊炎：巨大的胆囊行LC时，有两个问题。第一个问题是，巨大的胆囊占据了大部分的手术野，从而使手术空间变得狭小，不利于手术操作及胆管的显露。此时要用超声刀将胆囊切一小口，将吸引器头经小口插入胆囊腔内，吸尽胆汁后，胆囊坍瘪缩小，手术空间增大，便于器械操作和胆管的显露；也可以先逆行切除大部分胆囊体部，仅留小部分胆囊体部、颈部及管部，这样更有利于手术操作。第二个问题是，由于胆囊巨大，胆囊颈部及胆囊管部都相应增粗。此时，很容易将增粗的胆囊管误认为胆囊颈，而将胆总管误认为胆囊管而被离断。若遇到巨大的胆囊行LC时，术者要警惕胆道损伤的问题，应小心细致地解剖Calot三角区，确认胆囊与肝总管、胆总管的关系后再离断胆囊管，即可预防胆管的损伤。
②萎缩性胆囊炎：萎缩的胆囊行LC时，也有两个问题。第一个问题是，胆囊因慢性炎症纤维化而失去原有的形态，胆囊管增粗和胆囊体部融为一体，特别小的萎缩性胆囊可如拇指头大小，虽然胆囊已被游离出来，但还是会有需要继续游离胆囊的错觉。如果再继续游离，将会造成胆管损伤。第二个问题是，萎缩性胆囊炎时，胆囊的Calot三角区严重粘连，胆囊与肝管被纤维组织包裹，紧密粘连成一体。当这种萎缩性胆囊炎行LC时，需逆行切除胆囊，当游离至Calot三角区时易撕伤或切伤肝总管。对此，术者要高度警惕。(https://www.daowen.com)
③胆囊管有结石嵌顿的胆囊炎：胆囊管一旦有结石嵌顿，结石将对胆囊管黏膜长期刺激产生慢性炎症，并且会经常引起急性炎症发作。胆囊管可以有以下三种病理改变，应根据其病理改变做相应的处理：a.胆囊管内有结石嵌顿，胆囊管及其周围组织炎症较轻，胆囊内结石可以是一个，也可以是数个，腹腔镜下可以看到胆管内有结石存在。此时，胆囊管的游离并不困难，当胆囊管被游离后，禁忌用钳子钳夹胆囊管向胆囊内挤压结石，这种企图将胆囊管内的结石用钳子推入胆囊内的粗暴做法是非常危险的。因为，这种挤压会使管壁很薄的胆囊管受到挤压而损伤，这种受损的胆囊管，术后很容易坏死穿孔引起胆囊管残端漏。正确的做法是术者左手钳夹胆囊管断端，右手持剪刀纵向剪开胆囊管，将结石完全暴露出来，取出结石，生理盐水冲洗胆囊管黏膜腔后，将已切开的保留部分胆囊管壁再对拢缝合，在胆囊管距胆总管0.5 cm处夹闭或圈套线结扎胆囊管残端。b.胆囊管嵌顿结石，结石靠近胆囊管开口部，结石嵌顿部位的胆囊管周围慢性炎症严重，此时，若不显露肝总管和胆总管，有结石嵌顿部位的胆囊管很容易被残留，为了避免胆囊管不受损伤，应首先将胆囊从胆囊床上游离下来，将胆囊切除并从腹腔内取出，保留胆囊管2～3 cm长。显露有结石嵌顿部位的胆囊管时，要小心细致，当有结石嵌顿部位的胆囊管显露后，其处理方法同上。有时解剖显露胆囊管时，会出现胆囊管与肝总管结合部的撕裂损伤，可于腹腔镜下用3-0的可吸收缝线缝合修补，并放置腹腔引流管。c.胆囊管内有嵌顿结石，结石较大，胆囊管腔因结石过大而扩张，胆囊管壁明显增厚，胆囊管已失去原有形态。腹腔镜下胆囊管已明显增粗，酷似胆囊体部，此时，很容易将胆总管误认为是胆囊管而造成胆道损伤。胆总管及肝总管的显露，是判断胆囊管的关键，在切断胆囊管之前，必须先弄清三管的关系，这样才能做到万无一失。胆囊管的处理同上。
（6）腹腔镜胆囊切除术发生胆道损伤并发症后的处理：关于传统开腹手术修复胆道损伤的术式，在外科手术学中已有详尽的论述。随着腹腔镜技术的日臻成熟，我们也将腹腔镜应用到了胆道损伤的修复手术，收到了非常满意的治疗效果，本节主要介绍腹腔镜胆道损伤的修复方法。由于胆道损伤手术修复胆管的难度较大，因此，要求术者具备丰富的临床经验和娴熟的腹腔镜操作技术。由于腹腔镜光照方向及放大作用的特点，腹腔镜下完成胆肠吻合，要比开腹手术更方便。并且，腹腔镜下完成胆管修复手术更容易被患者所接受。其术式及手术时机的选择与开腹手术完全相同。手术主要决定于以下3个因素。
①损伤程度及术式的选择：单纯一小孔损伤仅缝合和腹腔引流便可。切开或撕裂而无明显缺损可作胆总管切开、T形管引流；如果缺损较多则应根据缺损情况作胆总管成形、T形管引流或胆管空肠吻合。胆管横断后的处理也要看胆管的直径、缺损范围和周围组织的炎症反应情况。如果仅是横断或缺损不多、管径不是很细、缝合后张力不大、术中发现和周围条件良好，可试用胆管端端吻合，预后可能良好。否则应做胆肠Roux-en-Y吻合术。
②手术时机：术中发现及时处理的效果较好。手术时间一般选择在术后3～4周；若肝功能较好，手术时间可再后延至8～12周，胆管扩张，局部炎症消退会更有利于手术修复。
③医院的技术、设备条件：胆管损伤之后的处理结果与术者的经验有关，特别是胆肠吻合手术，损伤的处理应请有经验的腹腔镜外科医师进行。内镜（ERCP）和B超引导下经皮肝穿刺胆道引流（PTBD）对胆管损伤的诊断和治疗均有较好的疗效。
胆囊切除术造成的胆道损伤，早期发现、及时正确处理，效果较好；术后发现及时正确处理的效果多数也是好的。术后没能及时发现可导致严重后果。术中或术后发现没能正确处理会给以后带来诸多问题，常见的是胆管或吻合口狭窄，反复发生胆管炎，继而肝内胆管结石及胆汁淤积性肝硬化。所以，初次正确的治疗是远期治疗效果好坏的关键。
腹腔镜下修复肝胆管损伤的方法和传统剖腹手术修复方法是一致的。首先选择对端吻合的方法，这样可以保持胆道系统原有的解剖结构及生理功能，术后效果最佳。对端吻合时若胆管长度不够，可以沿十二指肠右缘做。Kocher切口切开十二指肠降部外侧后腹膜，游离十二指肠胰头部，这样可以拉近两断端的距离。选用3-0可吸收缝合线、弯针，由胆管壁的外侧穿入，内侧穿出，再由胆管壁的内侧穿入，外侧穿出，线节打在胆管壁的外侧，即结节外翻缝合。两断端吻合后，应常规于吻合口的上或下端纵行切开肝（胆）总管，然后置入T形管，并且使管的短臂通过对端吻合部，以做支撑。手术后留置T形管时间应在半年以上，以减少胆管狭窄的机会。术后2周闭管，可长期夹闭，每2周开放2～4小时，或以20 mL无菌生理盐水低压冲洗，保持胆管内通畅，防止胆管内有沉积物淤堵。为了减轻胆管的局部炎症反应，防止吻合口瘢痕形成，可于术后2周开始口服小剂量泼尼松（5 mg，每日3次口服），4～6周后渐停。
对于肝胆管损伤较重，难以用修补或对端吻合的方法修复时，也可以采用腹腔镜下胆肠Roux-en-Y吻合的方法。如不具备腹腔镜下完成这些修复手术的技术能力时，则应请有此能力的医师完成修复手术，或采用剖腹手术完成修复手术，不可强行腹腔镜下操作，以确保手术效果和患者的安全。
在腹腔镜胆囊切除手术中要牢记两点，一是尽力避免胆管损伤，二是发现损伤后要及时而正确处理，使患者的损失降到最小。
