腹腔镜胰腺癌切除术

腹腔镜下胰腺体尾部切除国内外均有成功的报道，效果是肯定的。腹腔镜下胰十二指肠切除术是否达到微创的目的尚无定论。腹腔镜检查符合以下1项以上即可认为无法切除：肝、腹膜及网膜有转移灶；肿瘤胰外浸润；腹腔动脉或高位门静脉受侵，超出根治范围的门静脉或腹腔淋巴结受侵和腹腔动脉、肝动脉或肠系膜上动脉受侵或被包裹。腹腔镜胰十二指肠切除术，虽具有微创外科优势，但争议颇多，部分学者甚至持否定态度。原因是：腹腔镜胰十二指肠切除术在游离胰颈后部胰腺与门静脉、肠系膜上静脉之间并非直视下进行，存在胰头部肿瘤切除不全的危险。此外，腹腔镜胰十二指肠切除术不全部游离出胰腺钩突部，而是用吻合器将其切断，这样不可避免地残留部分胰腺组织于肠系膜上动、静脉表面，使部分患者失去肿瘤根治性切除的机会。有限的临床资料表明，腹腔镜胰十二指肠切除术平均手术时间9小时，术后平均住院时间3周，并发症发生率在50％以上，患者并没有从微创外科治疗中获益。腹腔镜胰体尾切除术适用于胰体尾的良恶性肿瘤，操作虽较烦琐，但临床疗效较好。腹腔镜胰体尾切除术患者住院时间短、术后恢复快，值得推广。

Park等报道23例胰体尾切除，平均手术时间3.7小时，平均术中出血量274 mL，平均住院时间4.1天；并发症4例，出血2例需输血，切口感染1例，胰瘘1例。Kellogg等认为，腹腔镜胰体尾切除术与大量开腹手术组比较是可采用的，但仍需做更多的研究。腹腔镜胰腺癌姑息性手术晚期胰腺癌患者常合并严重梗阻性黄疸或消化梗阻等并发症。国外文献报道，开放性姑息性手术常使患者的病情更加严重，腹腔镜胆管空肠吻合或（和）腹腔镜胃空肠吻合的实施使患者在术后并发症的发生率和病死率、平均住院时间等方面均得到明显改善。Rothlin等病例对照研究表明，开腹与腹腔镜组的手术并发症的发生率分别为43％、7％，病死率分别为29％、0，平均住院时间分别为21天、9天，腹腔镜组手术时间随着手术器械的改进逐渐缩短，表现出越来越明显的优势。内镜下放置胆管内支架治疗恶性梗阻性黄疸创伤小、早期并发症少，但胆管炎、引流管阻塞所致黄疸复发、十二指肠梗阻等是内镜治疗的远期并发症。外科旁路手术则能减少远期并发症，但手术创伤大，早期并发症多。理想的治疗是用腹腔镜完成外科旁路手术。内镜下放置内支架治疗恶性梗阻性黄疸的原则：生存期≤3个月的患者，内镜下放置内支架疗效较好；生存期在3～6个月的患者，两者在胆管减压成功率及生存期方面无明显差异，但手术者住院时间较长，而内镜下放置内支架组后期并发症较多；生存期＞6个月的患者，外科旁路手术能减少患者总的住院时间，降低术后并发症的发生率。(https://www.daowen.com)

腹腔镜胆囊空肠吻合与胆总管空肠吻合的随机对照研究表明，胆总管空肠吻合减黄、降低胆管压力疗效较好，并发症较少，且不受胆囊管粗细的限制。一般认为，当胆管梗阻部位距离胆囊管汇入胆总管处＜1.5 cm时不适于腹腔镜胆囊空肠吻合。在胆管恶性梗阻患者中，这种情况＜20％。晚期胰腺癌约20％伴十二指肠梗阻，须行胃空肠吻合术。对不能切除的胰腺癌，常规行胃空肠吻合术是值得提倡的，因为手术本身并不增加手术风险，还望延长生存期，而且未来出现十二指肠梗阻的机会至少是16％。腹腔镜胃-空肠吻合方法同胆肠吻合术，既可以采用小切口提至切口外吻合，也可以采用内镜线性吻合器。