重症急性胰腺炎的腹腔镜引流手术
重症急性胰腺炎于急性反应期目前观点多不主张手术治疗，如必须手术，手术方式宜单纯引流，减少胰腺损伤。腹腔镜引流手术具备了快速、创伤小的特点。
（一）适应证
重症急性胰腺炎急性反应期，早期（72 h内）出现一个或多个脏器功能障碍者。
（二）禁忌证
全身多器官功能衰竭，不能耐受手术者。
（三）术前准备
积极抗休克，纠正循环功能和呼吸功能障碍，抗感染。有条件者，可先采用血滤治疗。备足全血。术前行十二指肠镜胆管引流。备十二指肠镜、经内镜胃造瘘管、经皮穿刺空肠造瘘管。
（四）手术步骤
1.麻醉
行气管切开插管复合全身麻醉。
2.体位及切口
取仰卧位。先行人工气腹，脐下置10 mm套管针，放入腹腔镜；脐左下方置12 mm套管针；左右髂前上棘上方各置12 mm套管针；右锁骨中线肋缘下方置入5 mm套管针。
3.探查腹腔
主要探查有无并发消化道穿孔。
4.游离结肠
超声刀先将胃网膜动脉外侧胃结肠韧带切开一个口，然后向左右两侧切开，右至切开结肠肝曲，左至结肠脾曲。沿降结肠向下切开结肠侧腹膜，将结肠向内侧牵引，向肠系膜根部分离，显露左结肠后、左肾周、十二指肠空肠曲区；将升结肠牵向内侧，沿肝曲向下切开侧腹膜，向内侧分离显露肠系膜血管根部右侧区。上述过程均用超声刀完成。至此，结肠基本游离。
5.显露胰腺(https://www.daowen.com)
向上牵引胃体，显露胰腺，表面坏死组织用吸引器清除，不游离胰腺包膜。
6.胆囊造瘘
拔出右肋缘下套管针，从切口放入Foley导尿管，用超声刀于胆囊底切一小口，将导尿管末端放入胆囊，用4号丝线缝合胆囊切口，向水囊注水，将导尿管固定于腹壁。
7.胃造瘘
通过胃镜行胃造瘘，胃造瘘管于剑突下方戳孔引出。
8.空肠造瘘
以经皮穿刺套管针于左中腹壁穿入，提起距屈氏韧带20 cm处空肠，让套管针穿破该处浆肌层进到黏膜下层，在黏膜下潜行3～4 cm后，再穿破肠黏膜进入肠腔，于套管针内置入造瘘管，进入肠腔管长约10 cm，用丝线在肠壁造瘘管入口处缝合一针固定，再用丝线将该处肠管固定于腹膜上。
9.冲洗腹腔
用大量生理盐水（3000～5000mL）冲洗腹腔。
10.放置引流管
于胰床放置双套管由左下腹套管针切口引出；于降结肠旁沟放置双套管由左髂前上棘上方套管针切口引出；于升结肠旁沟放置双套管由右髂前上棘上方套管针切口引出。
（五）术中注意要点
手术达到引流目的即可，切忌追求坏死组织的彻底清除导致术中或术后大出血。尽量避免翻动胰腺组织，以免损伤胰腺，引起胰瘘。
（六）术后处理
加强监护，对主要脏器功能状况进行严密监测，及时治疗肺、肾、心循环及脑功能不全；持续双套管灌洗；营养支持；应用抗生素防治感染。
（郭煜升）
