髁突骨折切开复位内固定术
1.适应证 双侧髁颈移位性骨折，升支垂直高度降低，前牙开
；髁颈脱位性骨折，咬合紊乱；髁颈下重叠移位或脱位性骨折；髁突矢状骨折，髁突残端外脱位。手术一般在伤后12小时内或骨折5～7天时进行为宜。
2.手术步骤 髁颈高位骨折，取耳屏前弧形或手杖形切口，切口耳屏前部分的下缘不超过耳垂下，上缘止于耳轮角前方，切口斜行部分以120°～150°角弧形或直线向前上，位于颞浅动脉额支后方。翻瓣应在颞深筋膜浅层，面神经颞支即位于颞浅筋膜和腮腺咬肌筋膜融合的结缔组织层下。深入髁突时，从腮腺后极和外耳道软骨之间进入，直达髁颈后缘。此过程中，会遇到来自颞浅动脉或面横动脉的分支以及向后伸入外耳道软骨裂隙的腮腺鞘纤维束，应注意处理。依关节囊表层向前翻起，切开关节囊暴露骨折。面横动脉常自髁颈深面穿出进入腮腺实质，遇该动脉，予以结扎处理。
经耳屏前切口入路者，可以发现关节盘均随骨折块移位，复位骨折块前，先将关节盘复位，并缝合固定。注意单纯经耳屏前入路复位骨折，由于手术空间很小，容易造成骨折块游离，致使骨折愈合等同于游离植骨，术后可能会出现骨吸收。
低位髁颈和髁颈下骨折，取颌后切口。切开皮肤、皮下，达咬肌表面。离断咬肌附着后份，上推咬肌暴露升支。为了扩展手术视野，可以游离腮腺下极并上推。同时切开升支后缘的腮腺鞘深筋膜增加软组织提拉程度。作为手术入路的另一种选择，也可以在耳垂下作颌后切口，沿腮腺咬肌筋膜表面先前翻瓣直至腮腺前缘，于面神经下颊支和下颌缘之间沿神经走向切开腮腺前缘1～2cm以增加视野，钝剥离拉开咬肌直达骨折部位。
骨折复位前，先用巾钳将下颌升支牵引向下，以扩展复位空间，再寻找骨折块，并将其牵拉向外，但要保留翼外肌附着不使骨折块游离。识别骨折线走行、骨折断面形状，并试作解剖复位，以确定骨折块回复路径和接骨板放置部位。在这一过程中，可能因强行剥离瘢痕和撕拉取骨时造成的上颌动脉出血。遇此情况，首先作紧急压迫止血，如果是血管破损，容易找到出血点，予以钳夹、结扎即可止血；如果血管断裂，血管断端缩入肌肉中，很难找到出血点，这时要积极采取颈外动脉结扎止血。
选择适当规格的小型接骨板，弯制成形。将接骨板先固定在骨折块上，待解剖复位并暂时性颌间固定后，再固定骨折线下方的升支段。注意每个骨段至少要固定两颗螺钉，每颗螺钉都要穿透对侧皮质骨，把持在双侧皮质骨上。髁颈骨折一般用单板放在髁颈后外侧缘固定（图7-23A）。髁颈下骨折要用双板固定。一个放在髁颈后外侧缘，另一根放在髁颈前和乙状切迹外侧作张力带补偿固定（图7-23B）。斜断面或矢状骨折可以直接用螺钉穿接固定。(https://www.daowen.com)
图7-23 髁突骨折坚强内固定
A.DCP后缘固定；B.小型接骨板双板固定
经解剖复位和坚固固定后的髁突应能自如地随下颌运动，无任何障碍。下颌自然闭合时，
关系自动恢复。关闭切口前，必须作此检查。术后一般无须颌间固定，但更多的情况是，为了稳定关节时需要7～10天的颌间弹性牵引。
有时，因髁突粉碎必须摘除，可能会造成升支垂直距离缩短。这时，可以考虑行升支垂直截骨提升进行关节成形。升支提升时，其上端要准确就位于关节窝内。
对于髁突陈旧性骨折，常常因骨折错位愈合和瘢痕挛缩，复位困难，可以作升支垂直截骨，然后复位。方法是距升支后缘5～7mm，从乙状切迹中部向下达角前切迹，垂直截开升支全层骨。移开升支截骨块，在颞下窝下找到髁突骨折块，折断并将其复位于升支截骨块的骨折断面上。如果骨折断面呈斜面状，可以用2～3颗接骨螺钉将髁突与升支骨折断面加压固定。如果骨折断面是垂直横断面，则用两个小型接骨板连接固定。再将升支截骨块原位放回，并用小型接骨板坚固固定。这种方法术后会出现一定程度的髁突吸收。