上颌骨骨折切开复位内固定术

1.适应证　上颌骨中、高位骨折（Le Fort Ⅱ、Ⅲ型骨折），伴咬合关系紊乱；低位和矢状骨折，骨折片有嵌顿，不能闭合性复位者。

2.手术步骤　手术从上颌唇颊侧移行沟上0.5cm黏膜水平切口入路。上颌骨中、高位骨折常常伴有颧骨和眶底骨折，同期手术时需附加睑缘下切口和眉弓外切口（详见颧骨骨折切开复位内固定术）。

上颌骨骨折移位多数因外力所致，造成上颌骨后退、下垂或向一侧偏斜，伤后一周内的骨折，容易撬动复位。时间较长的骨折，发生纤维愈合，特别是骨折片有嵌顿时，复位有一定困难，可以剥离鼻底和鼻侧壁黏膜，沿鼻棘凿断鼻中隔与上颌骨连接，将上颌钳插入鼻底，牵引下降上颌，然后使之复位。

拼对关系，作暂时性颌间固定。托下颌向上，使骨折线闭拢，用“L”型小型接骨板沿颧牙槽嵴和梨状孔边弯制成形，与骨面贴合，进行固定。

上颌骨骨折复位一般不同时根治上颌窦，除非上颌窦已有感染，而且这种感染可能继发骨折感染，才考虑同期行上颌窦刮治术。

上颌骨骨折时常伴有眶底骨折，经上颌窦探查，如果发现眶底破裂，眶内容物下垂，需做睑缘下切口，复位眶内容物，修补眶底。(https://www.daowen.com)

上颌骨陈旧性骨折最好在骨折3个月后择期手术，因为骨折未发生骨性愈合前行截骨手术，很容易形成双重骨断裂，影响复位和固定。Le Fort Ⅱ型截骨适用于上颌骨中高位陈旧性骨折继发面中部和鼻眶部后缩畸形，要求上颌骨高度基本正常，可整体移动。

陈旧性骨折手术前取牙印模做石膏模型，用蜡片取正中关系记录。单纯上颌骨骨折，选择非解剖式架上，直接转移关系；上、下颌联合骨折，特别是髁突有骨折移位时，应选择解剖式架，并借助面弓转移模型。在模型上做水平和垂直标志参考线，根据X线片提示的骨折线切割模型，恢复骨折前关系。注意，有些长时间的陈旧性骨折，牙齿会产生不正常磨耗，有些在骨折发生时伴有牙齿移位并错位固着，它们都会影响关系拼对，需要在模型上调并标记调点。模型拼对完成后，在模型上制作唇弓和定位板，一般用单板即可。如果牙齿缺失较多，不能牢固地拴结唇弓，在取牙模型前应先作单尖牙和第一磨牙带环。

根据术前模型外科，按正颌Le Fort Ⅰ型截骨术式进行截骨。需要注意的是截骨线尽可能与原骨折线吻合。中低位骨折的翼板多数在骨折时已有断裂，凿开翼上颌连接时会感到缺少支撑，不易完全断开，用力劈凿又容易造成翼板碎裂，血管损伤，引起出血。上颌骨骨折时常伴有鼻中隔断裂、扭曲和错位，继发不同程度的鼻塞，手术同期应尽可能从鼻底矫治鼻中隔。另外，鼻底黏膜多有损伤性瘢痕，剥离鼻底黏膜显露硬腭鼻腔面时，很容易造成黏膜撕裂，继发术后鼻出血。对于矢状骨折一侧骨块垂直移位，上颌水平截骨折断降下后，必须沿矢状骨折线分块。矢状骨折线腭侧黏膜常有裂痕，分块复位时很容易造成穿孔，形成创伤性腭裂，要严密缝合。

由于颅底平面与平面成45°角，上颌高位骨折通常沿颅底斜面向后下滑行移位，错位愈合后，面中1/3变长，后牙平面下降。对此，采用Le Fort Ⅰ型截骨矫治，必须通过磨短后部骨块，抬高后牙平面矫正错。

Le Fort Ⅱ型截骨采用头皮冠状切口或者双侧内眦旁弧形切口暴露鼻根区和眶内下缘。游离保护泪器和内眦韧带，用微型骨锯横行断开鼻额缝，绕过泪沟后方截开眶内侧壁，转而向外下截断眶下缘，再从口内截断颧上颌缝，上颌骨下份和翼上颌连接的截骨类似于Le Fort Ⅰ型截骨，最后用弯凿经鼻额缝向下、向后凿断鼻中隔骨部（筛骨垂直板和犁骨）与颅底连接。借助上颌持骨钳松解骨块，使Le Fort Ⅱ型截骨块整体向前移位，直到校准关系和面形。眶下、眶底局部凹陷和缺损用自体髂骨填充修补。