肺内孤立性结节病灶的CT检查
肺内孤立性结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是指肺内小于等于3 cm的类圆形病灶，无肺不张、肺炎、卫星病灶和局部淋巴结节肿大。SPN的处理是临床上的难题之一，其基本原则是：尽快切除可能治愈的恶性结节，把良性结节手术切除的数目减少至最低程度。
SPN一般从胸片发现。CT检查时首先作常规扫描（层厚10 mm）以判断病灶的部位，随后对病灶行层厚1.5～2.0 mm的薄层或HRCT连续扫描。HRCT可使结节内部的结构、边缘特征及结节与邻近组织结构的关系清楚显示。HRCT增强扫描可较好地显示结节的强化情况。螺旋CT可在任何一个层面重建图像，保证图像通过结节中心，可较准确地测量CT值和观察病变形态。病灶的三维重建有助于观察病变形态以及与周围组织的关系。
（一）结节的边缘征象
1.毛刺
粗毛刺（直径﹥2 mm）在肺癌是常见表现，发生率高达70%～90%，主要是肿瘤病变直接浸润邻近的支气管血管鞘。Nordenstrom曾称肿块不规则的毛刷状边缘为“放射冠”。Heitzma认为该征不能作为恶性的特定征象，但仍强烈提示为恶性改变，而大部分学者认为是肿瘤的细胞浸润结果。粗毛刺在良性结节为9%～33%，可发生于结核瘤和炎性假瘤，为结节的纤维增生并向周围肺实质延伸所致。细毛刺（直径﹤2 mm）是由于小叶间隔纤维性增厚。
2.分叶征
分叶征包括脐凹征、棘状突起征和锯齿征。恶性结节中，分叶征占25%～76%。肺间隔进入肿瘤，肺动静脉、支气管分支以及向肿瘤内凹陷的脏层胸膜，均可使局部肿瘤生长受限，形成分叶。在CT上，可见分叶之间有由上述结构形成的条状影像，这对诊断的意义较大。在良性结节中，分叶占4%～29%，如错构瘤、肉芽肿，常为软骨结节或肉芽肿的融合。
3.边缘光滑
良恶性SPN均可表现为光滑边缘，但以良性病变多见。
（二）结节的密度征象
1.结节内的高密度灶
结节内的高密度灶主要是指钙化。钙化的CT值一般为100～200 HU以上。良性结节钙化的类型有中心钙化、条形钙化、爆米花样钙化，弥漫性钙化。
高度良性结节的钙化表现为：
（1）结节的中心条形或弥漫钙化，至少为横断面的10%。
（2）良性钙化至少在两个连续薄层层面上出现。
（3）结节边缘光滑，无毛刺。
直径2 cm以下的结节出现钙化多为结核球和错构瘤。值得指出的是钙化并非良性结节的特殊征象。
恶性结节的钙化多为偏心性、细小的斑点状钙化，钙化范围小于结节横断面的10%，肿瘤的钙化常是纤维瘢痕钙化或肿瘤内部营养不良性钙化。
2.结节内的低密度灶
结节内均匀性低密度主要见于良性病变，恶性病变仅为12%，如脂肪在结节内表现为CT值为-40～-90 HU的低密度区，仅见于错构瘤。恶性结节主要为非均匀性的低密度，这些低密度包括空泡征、支气管充气征、空洞等。
（1）空泡征：是指结节病灶中不大于5mm的低密度影，借此与病灶中的小空洞（﹥5 mm）区别。肿瘤形成空泡征的原因有：①小灶性坏死，但并非是空泡征形成的直接原因，只有在坏死组织少量排出形成小空腔时，或坏死组织脱水，体积缩小形成真空时才形成空泡征。②结节内未闭的头尾走行的含气小支气管，在CT上可表现为低密度小点状影。③呈伏壁生长的腺癌或细支气管肺泡癌的癌细胞在肺泡壁排列不均匀，部分形成乳头状，突入肺泡腔。这种乳头状瘤结构间的含气腔，即表现为低密度的空泡征。肺癌有此征象者为24%～48%，主要为细支气管肺泡癌和腺癌。良性结节中局部性机化性肺炎可有此征。小结核瘤内有干酪坏死灶与支气管相通后形成小空泡则难以与肺癌空泡征相鉴别。
（2）支气管或细支气管充气征：是指结节内宽度1.5 cm以上的条状含气影像，又称空气支气管征。肺癌有此征象者可达70%，多见于腺癌。CT上显示结节与第4或5级支气管相通时，这些结节经纤维支气管镜活检的阳性率明显增高。
（3）SPN呈毛玻璃样密度及周围晕轮征：一般多见于孤立性细支气管肺泡癌，为肿瘤沿肺泡间质或沿肺泡壁生长，肺泡腔未被肿瘤完全占据或肺泡腔内大部分被脱落细胞占据或被黏液占据，形成结节内玻璃样密度，如果结节内毛玻璃样密度内出现“空泡征”，诊断为细支气管肺泡癌可能性很高。(https://www.daowen.com)
SPN周围晕轮征是一个存在争议的征象。有人认为它是结节周围脉管炎，感染性出血，支气管肺动脉破裂、坏死等原因引起的一种出血性良性肺结节特征性征象。伴咯血的肺结核结节中可有此征象。Gaeta等则认为周围晕轮征是恶性SPN的特异性征象，一旦出现，可能预示一个惰性肿瘤转变为一个活跃肿瘤。
（三）结节周围的征象
1.结节与周围血管的关系
其可表现为：①肺内血管穿过结节。②肺内血管受牵拉向结节移位。③肺内血管在结节周边截断。④肺内血管受压移位。上述改变称为“血管聚集征”，此征在肺癌中的出现率约为80%，主要为腺癌。手术发现所有肺癌均有肺静脉受累，对肺静脉的判断需连续观察不同CT层面，追踪到肺门。有报道，当结节与血管连接时，其为恶性结节的危险度是良性结节的61倍。球形肺炎亦可有周围血管集束征，血管扩张增粗，但无僵直、牵拉表现。
2.结节与支气管的关系
在HRCT上可包括：①支气管被肿瘤切断。②肿瘤包含支气管。③肿瘤压迫支气管。④支气管不规则狭窄、增厚。
3.结节与邻近胸膜的关系
结节与胸膜之间线形，条形或三角形接连称“胸膜凹陷征”，在肺癌中约占50%，以腺癌多见。肺结核瘤及其他炎性结节可因胸膜粘连，也可形成类似的表现，发生率为19%。胸膜凹陷征在良恶性病例中均可出现，恶性病例中检出率较高，以腺癌为最高，类癌罕见。如胸膜凹陷征形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与肿瘤广基胸膜粘连，常常是炎性肿块的重要征象。
（四）结节的增强扫描特征
增强扫描对鉴别良、恶性结节有意义。薄层CT或HRCT较普通CT更准确显示增强后CT值的变化。
1.增强后CT值的变化
Swensen等报道，恶性结节CT增强扫描后，CT值增强20～108 HU，中位数为40 HU；而肉芽肿与良性肿瘤则为-4～58 HU，中位数为12 HU。若以CT值增强超过20 HU为恶性结节强化的最低值，其诊断敏感性为100%，特异性为76%，准确率为92%，由于9%的结节强化值均在20±5 HU范围内，故Swensen等认为若强化值在16～24 HU时仍应称为不定性结节。若强化值大于25 HU时，则可诊断为恶性结节，应进一步行经皮或经纤支镜肺活检甚至开胸探查等有创检查，如强化值不超过15 HU，则可在临床监视下定期X线复查。
2.增强后密度形态的改变
Yamashita等将其分为4型：①中央增强型：增强位于占结节60%的中央部。②周围增强型。③完全增强型。④包裹增强型：仅周围部的最外围增强。完全增强型多提示肺癌，当肺癌有大面积坏死时，也可呈周围增强型，此时其CT强化值可低于20 HU。结核瘤和大多数错构瘤常为周围增强型和包裹增强型。
（五）SPN鉴别诊断的原则
1997年第二届全国呼吸疾病影像专题研讨会上，张因帧教授提出4个对SPN作CT定性诊断的指标：
Ⅰ.外形：Ⅰ a圆形；Ⅰ b土豆、树叶、桑葚状，即有分叶。
Ⅱ.密度：Ⅱ a均匀；Ⅱ b不均匀（小结节堆聚、小泡、小管、小洞）。
Ⅲ.钙化：Ⅲ a超过20%容积；Ⅲ b低于20%容积。
Ⅳ.周围：Ⅳ a无毛刺；Ⅳ b有毛刺。
一般规律是Ⅰ b～Ⅳ b均为恶性SPH特征。
必须强调指出，对SPN决不能凭单一的征象来肯定或否定良性或恶性结节的诊断。临床症状、体征、常规检验和胸片仍是SPN初诊的依据。
分析SPN良恶性应注意不能仅靠个别特征而加以判断，应多种影像特征相结合和影像诊断与临床相结合，否则难免误诊。少数疑难病例，最终的定性还得依靠纤维支气管胸腔镜或穿刺活检。