继发性椎间盘炎
继发性椎间盘炎为各种手术、椎间盘穿刺术、造影术以及开放性外伤等原因，将细菌直接带入椎间盘而引发，是脊柱外科手术后的一种严重并发症。手术后椎间盘炎最早由Milward于1936年报道，其发生率各文献报道不尽一致，为0.73%～4%；而经皮穿刺腰椎间盘切除术显然要高于传统手术。继发性椎间盘炎多见于腰椎间盘摘除术后，以L4～5间隙多见，其次为L5～S1间隙，有时可为多发性。
1.继发性椎间盘炎的发生多与下列因素有关
（1）椎间盘主要靠软骨板渗透作用获取营养，局部血供差，损伤后不易愈合。
（2）各种操作未严格执行无菌操作技术引起细菌感染。
（3）术中操作粗暴或术式选择不当，术中对椎间盘及相邻结构破坏较多，积血和残余髓核组织等存留容易产生炎性反应，且增加了感染的机会。
（4）患者全身情况较差，或伴有糖尿病等疾病。
（5）术前未做仔细的检查，患者有隐匿性感染灶，如牙病等。
继发性椎间盘炎起病急，多在术后2～14d。患者体温突然升高，大多数超过38.5℃，或者为持续性不规则的低热。有剧烈的痉挛性腰痛，以至于患者常因恐惧疼痛不敢活动，翻身时小心翼翼。早期即可出现患处叩击痛，主要是由于炎性椎间盘受到震动所产生。实验室检查：白细胞升高，中性粒细胞尤为明显；血沉增快，C反应蛋白高。血运性椎间盘炎由于术后均用抗生素，临床症状不同于一般的血源性骨髓炎。
2.常见各种继发性椎间盘炎
（1）脊髓造影术后椎间盘炎。椎间盘造影一度被CT、MRI等影像学新技术所取代，而仅用于髓核化学溶解治疗中，而经皮穿刺椎间盘摘除技术的发展又使其重新被重视和应用。Fraser和Guyer等报道了颈椎间盘、腰椎间盘造影后发生的椎间盘炎。Fraser报道432例椎间盘造影术后发生椎间盘炎10例，发病率为2.3%；Zeidman等报道4400例椎间盘造影术后的感染率为0.16%。预防脊髓造影术后椎间盘炎，应加强无菌观念，强调严格的无菌操作。
（2）椎板切除及椎板间开窗椎间盘摘除术后椎间盘炎。其发生率为0.73%～3%，发生与手术污染、积血存留和切除髓核残留引起局部变态反应有关。为防止椎板切除及椎板间开窗椎间盘摘除术后椎间盘炎的发生，应注意严格无菌操作，防止污染；术中止血要彻底，引流要通畅，避免积血存留。另外，由于手术摘除髓核的同时还刮除了部分软骨板，使相邻椎体松质骨暴露，松质骨易出血，使椎间隙血液积聚较多以致发生炎症机会增多；所以，在手术切除髓核时应防止损伤椎体软骨板，对松质骨出血应及时止血；切除的髓核组织要取尽，以免失活组织引起局部变态反应。
（3）经皮穿刺椎间盘切除术后椎间盘炎。1975年日本学者Hijikata首次报道了经皮髓核摘除术以来，该技术迅速得到了推广应用。经皮穿刺椎间盘切除术包括颈椎间盘切除术和腰椎间盘切除术两种操作，并发症有椎间盘炎、椎体和软组织的感染等，其中椎间盘炎最常见。经皮穿刺腰椎间盘切除术后椎间盘炎的发病率显然要高于传统手术。目前的资料显示其发病率不尽相同：Schreiber在1989年报道109例PLD后发生椎间盘炎8例，为13.6%；Maroon在1989年报道481例PLD后发生椎间盘炎2例，为0.04%；发生椎间盘炎后多数患者经抗生素抗感染治疗和制动休息后能痊愈，少数患者需行手术或穿刺冲洗引流治疗。一旦出现椎间盘炎，治疗应及时，越快越好，不要等各种检查都出现结果后再进行治疗，应边检查边治疗。在尽可能的情况下，对患者进行再次PLD治疗，以彻底消除感染灶。行再次PLD治疗的理由为：彻底清除椎间盘内残留游离髓核组织及浆液性渗出，抽吸出组织、液体可提供组织学、细菌学检查，用含有抗生素的生理盐水对病灶直接进行清洗。可通过严格消毒和严格无菌操作加以预防，也可在术前、术后给予广谱抗生素预防。
（4）椎间盘镜腰椎髓核摘除术后椎间盘炎。Kambin于1989年首次报道了经皮椎间盘镜技术治疗腰椎间盘突出症，并于1992年Kambin报道应用脊柱内镜直视下行腰椎间盘髓核摘除术以来，该技术迅速受到了学术界的广泛关注，许多医院相继开展了这项技术。椎间盘镜腰椎髓核摘除术并发椎间盘炎的病例较少，但近年来随着技术的普及，国内外的发生率已明显增多。黄东生等报道采用椎间盘镜腰椎髓核摘除术治疗椎间盘突出症137例，术后发生椎间盘炎1例，发生率为0.73%。可通过严格消毒和严格无菌操作来预防，也可在术前、术后给予广谱抗生素来预防。
3.不管是原发性椎间盘炎还是继发性椎间盘炎，其实验室检查均有如下特点
（1）血常规检查。白细胞升高，中性粒细胞尤为明显。部分患者白细胞不升高。(https://www.daowen.com)
（2）血沉。血沉（ESR）变化是化验检查中重要的异常指标。国内外许多学者都将血沉变化作为诊断术后椎间盘炎的一个重要依据，而且用于初步评估临床抗生素治疗本病的疗效并指导用药。
（3）C反应蛋白。C反应蛋白（CRP）是炎症期一种急性反应蛋白，在受到创伤或炎症刺激后6～8h迅速升高，然后在21～42h达到高峰，3周左右就可以恢复到正常水平。由于C反应蛋白的半衰期短于24h，故一旦感染得以控制，创伤反应平复，血清C反应蛋白会下降。因而C反应蛋白可作为预示感染和观察疗效的指标，是诊断椎间盘炎的一项有价值的指标。
（4）组织学和细菌学检查。组织学检查常可显示椎间盘炎改变。细菌学检查常可培养出不同微生物，有些学者报道阳性率高达67%。组织学检查方法包括传统经前、后入路椎间盘切除，经皮穿刺腰椎间盘切除术（PLD），经皮穿刺颈椎间盘切除术（PCD）以及通过椎间盘镜切除等。细菌学检查对指导治疗有一定帮助。
4.影像学检查
（1）X线表现。早期无明显改变，部分患者早期X线片表现为肠管扩张，肠腔积气。椎间隙感染2～6周后，X线片显示受累椎间隙变窄，椎体骨质疏松，软骨下骨质吸收及脱钙，椎间隙模糊，椎体骨质增生等。
卢世壁等根据X线片和断层将椎间盘炎分为4期。
A.骨质破坏前期。由于创伤和炎症反应反射性肠扩张，X线片表现为肠管扩张、肠腔积气，严重者影响炎椎的观察，对这一改变经验不足者易忽视。最早者术后3d，最迟者术后3～4周发生。然而，正常椎管手术后也常有腹胀，一般在术后肠蠕动恢复后，肠胀气随之消失，而不会持续存在。
B.骨质吸收疏松期。发病期可以发现受累的骨质疏松、密度减低、椎体软骨下骨吸收。由于炎症累及软骨板及软骨下骨，导致椎间隙变窄，模糊不清呈云雾状改变。
C.骨质破坏期。表现为椎体的边缘不规则破坏、部分椎体呈溶骨样破坏，受累椎体终板呈锯齿状破坏，有的椎体呈波浪状骨质疏松区伴硬化线。病变间隙由云雾状逐渐变为毛玻璃样。腰椎X线断层显示椎体的破坏比平片更清楚。
D.椎体前方和侧方有骨桥形成，横突增生肥大与双髂骨连接。
（2）CT扫描。CT扫描对早期诊断椎间盘炎具有重要意义。CT扫描可显示病变破坏灶及周围解剖关系，测定CT值有助于弥补X线片和ECT对软组织分辨率低的缺陷。早期表现为椎间盘密度减低，椎间盘膨隆，随后可显示椎间隙变窄，椎体终板破坏和硬化，骨赘形成。骨质疏松区伴硬化线。病变间隙由云雾状逐渐变为毛玻璃样（图2-1）。
（3）核素骨扫描（ECT）。表现为病变处放射性浓聚增强。放射性核素骨扫描对诊断椎间盘炎的价值，敏感性为90%，特异性为78%，准确性为86%。同位素骨扫描能够较准确地反映病变部位，但不能显示病灶周围的解剖关系。另外，同位素骨扫描受多种因素的影响，能促进局部血运的因素，如创伤、肿瘤、炎症等都可以引起放射性浓聚增强。由于核素扫描的阳性结果主要依赖于感染椎间隙的血供增加，而椎间盘炎早期病变局限于无血供的椎间盘内，所以要在终板发生破坏时才有阳性表现。
（4）磁共振（MRI）。MRI能够清楚地显示病灶及周围的解剖关系，MRI除了与放射性核素一样具有高度敏感性外，还具有特异性。MRI的敏感性为96%，特异性为92%，准确性为94%。当X线片、CT扫描和ECT难以确诊时，MRI检查是最佳的选择和最有效的办法。病变椎体T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，硬膜外脂肪消失，椎间盘的形态和信号发生异常改变；病灶椎体骨质改变以下位椎体破坏为显著，GD-DTPA增强扫描呈异常对比增强。
图2-1 L4、5椎间盘炎，CT扫描见L5椎体上缘软骨板骨质破坏