内镜下松解复位植骨内固定治疗难复性寰枢关节脱位
自从1999年Horgan等在尸体上尝试内镜引入进行前路螺钉内固定齿突以来，上颈椎内镜下手术仍处于初始阶段。其原因在于上颈椎局部解剖结构复杂，内镜显示局部结构需要一定压力的液体或气体维持，常规肉眼直视手术与镜下放大操作有较大的视觉差异，还有镜下操作带来手与眼配合问题等均使临床工作者面临挑战。因此上颈椎内镜辅助下手术，既要求术者具有丰富的上颈椎前路手术的经验，又要求熟练掌握内镜手术操作技巧。
2003年国内采用开放入路将内镜导入进行上颈椎松解减压，并做后路固定植骨融合，取得良好临床效果。2004年池永龙等采用内镜微创技术，前路松解、复位、经皮侧块螺钉固定和植骨融合治疗难复性寰枢椎关节脱位，取得满意疗效。避免了以往采用经口咽入路，经后方入路或侧前方入路，切除骨性结构解除脊髓压迫，手术创伤大，操作复杂，并发症多等缺点。
（一）适应证和禁忌证
适用于各种原因引起的寰枢关节脱位性疾患，如齿突发育不良、陈旧性齿突骨折、齿突缺如、颅底凹陷症、齿突不连等。对于不可复性寰枢关节脱位病例，此种技术不适用。
（二）手术步骤
头部中立，颈部轻度后伸，颈后垫枕，布胶固定头部，以防术中移动产生意外。床头下降10°，利于暴露切口和手术操作。口腔垫入50mL塑料针筒，使口腔处于张口位（图3-14）。C形臂机再次定位，确定得到良好而满意的张口位片和侧位片。在左侧或右侧甲状软骨上角水平的胸锁乳突肌内侧缘做16mm横切口，切开皮肤、皮下组织、颈浅筋膜、颈阔肌，沿胸锁乳突肌内侧缘分离颈深筋膜，暴露颈动脉鞘。沿颈动脉鞘与脏层筋膜，喉与咽外侧分离，到达椎前筋膜。将内镜通道扩大器导入（图3-15），在C形臂机监视下，将最细通道扩大器插到椎前间隙，然后逐级扩大，置入内镜工作套管并固定工作套管。以克氏针通过工作套管，C形臂机监视下，准确定位寰椎前结节，再在内镜下观察辨认寰椎前结节、枢椎椎体及颈长肌（图3-16）。用电凝钩切断附着在寰椎前结节之颈长肌并将其剥离，充分暴露寰椎前结节、枢椎椎体。切开寰枢关节囊用电凝刀或钩、角度刮匙、高速磨钻彻底清理寰枢椎间的瘢痕组织或异常骨化组织，暴露双侧寰枢椎侧块关节（图3-17）。用神经剥离子在透视下轻压寰椎前弓，观察其有后移且有复位现象，此时经皮从枢椎椎体前下缘正中点进针，沿枢椎椎体齿突轴心线上置入一枚直径2mm螺纹克氏针，向尾侧及向下压牵引此针，恢复寰枢关节解剖位置并保持。然后经皮做寰枢关节前路螺钉固定（图3-18，图3-19）。
如为颅底凹陷症患者，除做上述操作外，还须用高速磨钻磨除部分寰椎前弓及齿突尖部或压迫脊髓的枢椎椎体后缘，进一步减除脊髓受压。继续向外侧切除寰枢关节囊，注意不能超越关节外侧缘（即距中心线2cm），以免损伤椎动脉和脊神经前支，暴露寰枢关节面。最后做寰枢关节前间隙和C1侧块关节间表面植入自体髂骨融合（图3-20）。
图3-14 麻醉、切开标志及门牙间置入牙垫
图3-15 右侧置内镜，左侧置操作器械
图3-16 内镜下C1、C2前方结构
图3-17 镜下切除C1、C2前方瘢痕组织
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图3-18 经皮C1、C2关节克氏导针固定正位像
图3-19 经皮C1、C2关节螺钉固定侧位像
图3-20 镜下C1、C2关节前方植骨
（三）注意事项
内镜下寰枢关节前路松解、复位、减压、固定和融合治疗难复性寰枢椎脱位是一种新的微创技术。但手术时必须注意如下事项。
（1）内镜置入切口水平应选择甲状软骨上角的颈动脉三角区。过高易损伤颌下腺，下颌骨阻挡，过低工作通道套管太斜，操作不易显露寰枢关节前间隙。
（2）内镜必须置入中线，正对寰枢关节前间隙，不得偏移，以避免操作时偏离中线损伤椎动脉。
（3）内镜下全过程监视、暴露，操作应与C形臂机透视相结合，准确掌握深度和广度，以免损伤脊髓神经。
（4）切除C1前间隙挛缩软组织及异常骨化组织后，通过调整头、颅骨钉牵引方向及牵拉枢椎椎体上带螺纹克氏针，使寰枢关节恢复正常解剖结构。
（5）经皮寰枢关节螺钉固定时应严格掌握向外和向后的角度，不能超越安全三角区，以防螺钉进入椎管或损伤椎动脉。
（6）植骨融合时应彻底剥离C1前间隙及左右侧块关节之软组织，暴露C1前弓、C2椎体和寰枢关节面。剥离时严禁超越侧块关节外侧缘以防损伤椎动脉。齿突处理仅限于十字韧带前方，以免损伤脊髓。
（四）疗效评价
池等报道采用该方法治疗难复性寰枢椎脱位8例，其中7例完全复位，1例部分复位（颅底凹陷症）。全部采用经皮前路侧块螺钉固定。平均手术时间120min（90～150min），出血量150mL（100～250mL），随访8～16个月。临床疗效评定结果：术前中型4例，术后3例转为正常，1例转为轻型；重型3例，术后2例转为轻型，1例转为中型；1例特重型术后转为重型。术后有效（病情改善1级）3例，显效（改善2级）5例。总有效率为100%，显效率为62.5%。8例内固定物无断裂、松脱。寰枢关节前方经CT检查骨性愈合。但作为一种新技术，还需不断积累病例和长期随访资料。