内镜下颈前路减压植骨内固定术
应用内镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症已有较多文章报道。尽管由颈椎退行性变所致的脊髓型、神经根型颈椎病比较常见，但由于颈部解剖关系复杂，通常需要植骨及内固定，内镜下手术难度大，完全应用内镜下手术技术治疗颈椎病国内外报道很少。随着椎间盘镜及镜下器械的改进及医师操作水平的提高，内镜下手术已逐渐应用于颈椎疾病的治疗，也为颈椎疾患治疗提供了新的有效手段。国内应用METRx技术做单节段颈椎前路减压植骨融合内固定术，取得良好临床效果。
（一）适应证和禁忌证
内镜下颈前路减压植骨内固定术，主要适用于单间隙的退行性颈椎间盘突出压迫脊髓或神经根者；创伤性的单间隙颈椎间盘突出压迫脊髓或神经根者；单节段的颈椎不稳需要融合者；单间隙孤立型颈椎后纵韧带钙化者。对于多节段的颈椎间盘突出，或骨性椎管狭窄需要行椎体次全切除减压者，以及多处后纵韧带钙化者，须行传统前路开放手术或后路椎板切除减压术。
（二）手术步骤
气管插管麻醉，取仰卧位。头颅牵引下，肩部垫薄垫，头稍后伸，术前以C形臂机监测定位。取右侧胸锁乳突肌前缘横切口1.5cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、双极电凝止血（图3-21）。沿胸锁乳突肌前缘钝性分离，将胸锁乳突肌和颈动脉压向外侧，气管、食管推向内侧，直至颈椎前面。将导针插入颈椎间隙C形臂机定位。确定间隙后，沿导针逐级扩张套管，固定工作通道（图3-22）。连接显示及摄像系统，调整焦距及视野位置。长柄手术刀和剥离器剥离椎前软组织及前纵韧带，双极电凝止血，显露颈纤维环。用髓核钳咬除大部分颈椎间盘，用小咬骨钳或长柄小骨凿凿去上位椎体下缘唇状骨质以扩大病变间隙，用多种型号刮匙去除残余的椎间盘组织直至椎体后缘（图3-23）。用刮匙刮除相邻椎体软骨终板后，采用椎间融合器融合或固定。但注意保留软骨下骨性终板。适度增加头颅牵引重量或采用微型撑开器扩大病变椎间隙。用微型咬骨钳去除椎体后缘骨赘和压迫物，必要时切除后纵韧带，彻底减压脊髓神经。C形臂机透视下测量和确定椎间隙高度，选择合适自体髂骨块做椎间植骨（图3-24）。椎间植骨完成后，选用合适长度的板，7号缝线从板一侧螺孔贯穿，以防钢板滑脱（图3-25）。垂直将板送入操作套管内（图3-26）。板覆盖在椎间植骨处，C形臂机透视下，钢板居中，然后将螺钉拧入，完成钢板螺钉固定（图3-27，图3-28）。
图3-21 横行切开长约1.5cm
图3-22 导针插入椎间隙并行C形臂机定位
图3-23 镜下切除椎间盘并刮除上、下软骨终板
图3-24 镜下椎间隙植入骨块
图3-25 丝线连接板有利于板送入操作套管(https://www.daowen.com)
图3-26 板送入操作套管
图3-27 透视下板定位
图3-28 术后侧位片显示内固定放置位置正确
（三）注意事项
在内镜下行颈前路减压植骨内固定手术，必须注意如下事项。
（1）工作通道的位置应避开颈动脉，在颈动脉鞘内侧上下划动，到达颈椎体后，逐渐向中线移，这样可以避免食管和气管的损伤。
（2）C形臂机监控下确定工作通道口位于颈椎正前方，不得偏移，以防操作时损伤椎动脉，或内置物偏移。
（3）刮匙和髓核钳来清除椎间盘和上下软骨终板时，注意不能破坏骨性终板，不能失手下压以免损伤脊髓神经。采用高速磨钻时，不能干磨，以免产生高温灼烧脊髓，及时用水冲洗降温。
（4）当切除后纵韧带时，注意分离与硬膜间的粘连，动作不得粗暴，以免撕破硬膜或损伤脊髓。如果粘连严重，不必强行剥离，仅做后纵韧带切开。
（5）脊椎内有非常丰富的血管网，手术时常有出血，影响视野，必须采用双极电凝止血，严禁使用单极电凝。必要时用蛋白吸收性明胶海绵止血或“速凝纱”止血。
（四）疗效评价
国外不少学者在内镜下实施颈椎前路手术，取得了比较好的疗效，表明在严格控制适应证的前提下，内镜辅助前路颈椎间盘切除术与文献报道的前路颈椎间盘切除手术疗效相当。我国学者近年来通过改进将脊柱内镜技术应用于颈椎的前路减压、植骨融合和内固定手术，经过短期随访同样取得了比较满意的疗效。周等随访23例，改善优良率为94%。郑等报告26例，临床疗效也比较满意。目前临床应用的初步结果表明，内镜下颈椎前路手术不仅能够达到开放颈椎前路手术的疗效，而且具有手术切口小，颈前软组织牵拉轻，术后咽喉部创伤反应小及手术视野清晰、操作精细和可视性强等特点。但目前尚缺乏证据表明该内镜下颈椎前路减压植骨融合内固定术比传统开放手术具有更大优势，因此该微创技术尚没有得到广泛应用。