内镜下颈后路椎间孔切开术
传统的颈后路颈椎手术由于切口大，软组织剥离多，出血多，术后导致颈部疼痛和颈肌痉挛现象已有报道。后路广泛切除椎板，术后易引起“后凸”畸形。为避免大切口和术后并发症，微创开窗椎板或椎间孔切开治疗一侧椎间盘突出或椎间孔处骨赘压迫神经根已得到较广泛应用。Williams（1983）首先开始在手术显微镜下做椎间孔切开术。Sung（2000）首先采用后路椎间盘镜技术在尸体上研究经颈后路的可行性和优越性。Adamson（2001）报道了临床应用结果。Burk等（2002）更加明确提出颈后路内镜技术的适应证和操作技术要点。
（一）适应证和禁忌证
后路颈椎间孔切开术主要适用于侧后方的椎间盘突出、骨赘压迫、局灶性黄韧带侧方肥厚和小关节增生等。对于脊髓型颈椎病、中央型或旁中央型椎管狭窄、脊柱畸形或脊柱不稳定的病例，此种椎间孔切开术并不适用。
（二）手术步骤
经口或鼻气管内插管麻醉。可取俯卧位，应具备严格的可调节的颈椎固定架，使颈椎处于轻度屈曲以更加充分暴露椎板间隙，同时要防止眼睛及其他敏感面部器官的压力过大，且减少腹部的压迫，保持足够的通气量。也可侧卧位，病态肥胖或伴有通气量减少的患者可以采用侧卧位。使颈椎保持轻度屈曲位，头颅牵引一直保持颈椎稳定。下方肢体应在腋部垫高，以防肢体血流受阻。以C2，或C7棘突为定位骨性标志，计算上下椎体节段，再以C形臂机正确定位。以目标椎间隙为中心做纵向正中切口1.6～2cm。中线切开浅筋膜至颈部韧带一斜方肌、菱形肌和肩胛提肌的脊柱附着点。防止棘上韧带和棘间韧带复合体的损伤。沿中线边缘分离深层筋膜一般不会导致出血，首先插入最细套管，逐级扩大，并插入最后一根套管，最后沿扩大管插入工作套管。以自由臂坚强固定工作套管，连接显示及摄像系统，调节焦距及视野位置，再次透视确定手术间隙（图3-29）。小心分离，避免穿透黄韧带损伤脊髓，继续向侧面分离直至暴露同侧关节突关节。此时，因在椎板间隙、关节突关节及关节突关节囊周围软组织附近有较多，易出血，电凝止血时应注意不要破坏关节突关节的关节囊。在内镜下，利用高速磨钻在椎板的外侧和关节突关节内侧缘之间切除部分椎板和关节突关节内侧1/3～1/2，形成一个卵圆形或圆形的开窗（图3-30）。首先去除上节椎板后外侧部分及下关节突的内侧部分，再去除上关节突的内侧部分及下椎板侧角连带椎弓根的内侧面。神经根恰位于椎弓根的正上方和上关节突的下方（图3-31）。在黄韧带的侧缘正下方的疏松组织中有硬膜外静脉，应仔细切开黄韧带，可以安全暴露脊髓硬膜的外侧部分。常以硬膜外侧缘做解剖标志，进一步沿神经根入椎间孔处进行分离（图3-32）。分离暴露椎弓根内侧面和椎管底部，分清硬膜外侧和椎体后外侧之间的硬膜外间隙，向上分离，从而暴露椎间盘。为了避免对神经根的机械性压迫，去除椎间孔后壁，进一步切开下关节突，从而可直视上、下椎弓根和触及椎间孔外侧长约5mm的神经根（图3-33）。致密的根袖神经旁的粘连是造成神经根在椎间孔位卡压的常见原因，必须仔细应用双极电凝将神经根从骨性椎管中游离出来。此时可确定突出的椎间盘及其下方的骨赘的位置（图3-34）。椎间盘碎块常通过纤维环和后纵韧带突出压迫硬膜囊或神经根，将神经根向上或向下牵开，用小型颈椎髓核钳及其他器械将突出的椎间盘切除。突出的椎间盘碎块通常是多个，位于神经根的前上或前下或神经根腋部，位于神经根头侧比尾侧常见。必须切记这入路不宜进入间盘间隙中，否则将引起脊髓或神经根的损伤。当充分减压后，神经根袖中会充入脑脊液，神经根袖随脑脊液的搏动而扩张（图3-35）。用双极电凝或吸收性明胶海绵彻底止血。冲洗创口后，用一片湿润的吸收性明胶海绵或脂肪组织填塞手术区消灭无效腔，镜下仔细进行止血后，缝合创口，留置引流管。
图3-29 固定工作套管，连接摄像系统并调节焦距
图3-30 高速磨钻磨除部分椎板或内侧1/3关节突关节
图3-31 显露硬膜和神经根
图3-32 进一步沿神经根入椎间孔进行分离
图3-33 暴露椎间孔外科神经根(https://www.daowen.com)
图3-34 分离神经根旁粘连组织并摘除椎间盘组织
图3-35 脊髓和神经根彻底减压
（三）注意事项
实行内镜下颈后路椎间孔切开术必须注意如下事项。
（1）暴露和分离椎板间隙时，尽量避免损伤棘上韧带一棘间韧带复合体，尤其在深层避免进入椎管损伤脊髓。
（2）切开椎板-椎间孔时，在任何情况下不能切除关节面的50%以上。
（3）暴露硬膜囊、神经根时，位于椎间孔内神经根周围的神经旁静脉丛或椎管外侧的硬膜外静脉丛，禁用单极电凝止血，电凝止血时千万小心，因为热和电对神经根或脊髓外膜的损伤会导致术后肢体麻木、感觉障碍、疼痛或轻瘫，所以电凝的电流量控制最低位。一般出血可以用吸收性明胶海绵或蛋白明胶海绵和棉片敷贴压迫止血。
（4）暴露神经根后，用小神经剥离子牵拉拨动神经根，如果出现相应支配肌肉的即刻收缩，这种“诱发反应”可作为术中运动神经根损伤的先兆，提醒手术医生应避免损伤神经根。
（5）突出椎间盘大多位于神经根前方，有时位于前下方或腋部，不能强行牵拉挑拨神经根，以免损伤。切除突出椎间盘时，不要从椎间孔入路进入椎间隙，因为此入路不适宜进入椎间隙，极易损伤脊髓和神经根。
（6）从椎间孔前侧突入的椎体上的骨赘常常伴有致密的神经周围纤维组织粘连，以至于使神经根粘连于骨性椎管的侧壁。在去除骨赘前，应用小的钝性神经剥离子仔细分离粘连，在此区域内去除骨赘应在直视下进行。若骨赘确实为前侧看不到，则仅限于后路减压。对于沿椎间隙硬膜囊前方的较硬骨赘，不建议手术去除。
（四）疗效评价
与传统开放式手术相比较，内镜颈椎后路椎间孔切开术的术后治疗效果没有明显差别，但患者术中平均失血量、手术时间、住院时间均明显减少。Gala等及Coric等采用显微内镜下后路颈椎间盘切除或神经根管减压治疗100例颈椎病患者，手术优良率达97%，表明对于因颈椎间盘突出和（或）颈椎神经根管狭窄所致的单侧颈神经根病变患者，该技术是一种有效的治疗方法。虽然与传统手术相比有明显的微创优势；但术者须严格掌握手术适应证。另外，该技术是否比前路手术具有优势尚有待进一步研究。