从脾胃论治阿尔茨海默病
中医并无AD这一病名，纵观中医典籍可以发现，关于阿尔茨海默病的记录散见于中医所述的“善忘”“痴呆”“呆痴”“愚痴”“呆病”等一类文献当中。如陈言在《三因极一病证方论》中将痴呆归纳总结为“常常喜忘，谓之健忘，二者通治”。汉代《华佗神医秘传》最早出现“痴呆”一词，是指脑髓消减、神机失用的一种神志异常疾病，有呆傻愚笨、智能低下、善忘等临床表现。明清时期，杨继洲在《针灸大成》中将呆病命名为“呆痴”和“痴呆”，认为痴呆源由心生，并和情志因素有关；虞抟所著的《医学正传》谓之“愚痴”，即呆傻愚笨；而陈士铎所著的《辨证奇闻》则专门设有“呆病门”。
中医认为痴呆病位在脑，肾精亏损是病理基础，脾肾亏虚、脑髓失养是根本病机，心神失养、痰浊瘀血内生均是其致病因素。阿尔茨海默病与老年人多虚多瘀、多痰的体质是密不可分的。而脾胃与肾精、心神、痰浊、瘀血有着密切联系，脾胃虚衰是导致肾精不足、心神不能充养、痰浊瘀血形成的关键。《辨证奇闻》记载治疗呆病应以开郁逐痰、健胃通气为主要方法，认为AD的治疗与脾胃关系密不可分。王中琳等认为脾胃虚弱、脑髓失养是AD的基本病机，而脾胃虚弱、痰湿内阻是AD的继发病机。卢阳佳等认为脾胃虚弱、气血虚衰是AD的根本病机。杨晓颖等也认为脾胃虚衰，脾失健运，无力化生水谷精微是导致AD的重要原因之一。更有研究指出，脾胃虚衰在阿尔茨海默病形成的过程中起主导作用，脾胃虚衰，不能上输水谷精微，脑窍失养，进而气血失和，气机逆乱，浊毒淤积阻塞脑窍，就会神机失用。可见，脾胃的虚衰在痴呆的发生发展中有举足轻重的地位。
脑海空虚、髓减脑消多是由于衰老，脏腑功能衰退，肝肾阴虚或者肾中精气不足，不能生髓所致。但《黄帝内经》对脑髓生成的论述，则十分强调脾胃的关键作用，如“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽是谓液”“五谷入津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓……”。王颖等认为，肾精充足源于五脏六腑精气的充盈，而脏腑之气源于先天，但充养却赖后天，因为脾胃为后天之本，万物之母，五脏六腑皆受其气，脾胃运化正常，肾精充足，脑髓则充；津液来源于饮食水谷，直接参与形成骨髓，所以，水谷精微是化生脑髓的重要来源。脾胃虚衰，后天失养，一则肾精不足，不能充养脑髓；二则津液不足，无以内渗于骨空，而髓减脑消，发为痴呆。彭丽慧等认为脑髓的充养首先必须依靠脾胃对饮食水谷的运化吸收且强调了津液对脑髓的补益作用，若脾胃功能受到影响则会导致津液生成受阻，最终导致脑髓不能得到充养，而发痴呆。夏永良等认为脾胃亏虚，运化无力，则气血津液化源不足，脏腑亏虚，后天之精来源匮乏，致肾精虚损，脑髓亏虚，神机失用，发生痴呆。肾精是脑的重要物质，肾精的盛衰直接影响着脑髓的盈亏，但肾精的来源主要依靠脾胃运化的水谷精气以及脏腑生理活动中化生的精气通过代谢平衡后的剩余部分。即如《杏轩医案》写道：“经云：‘肾者主水，受五脏六腑之精而藏之’，是精藏于肾，非精生于肾也，譬诸钱粮，虽储库中，然非库中自出，须补脾胃化源。”
“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”《素问》云：“五味入口，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”阿尔茨海默病的发病与心主神明的功能关系密切，如若心气久虚，心之阴血不足，心神渐而失用，就会导致出现认知功能减退，神志异常，发生痴呆。而保障心脏正常的生理功能则依赖后天脾胃的供养。脾胃为后天之本、气血生化之源，心功能的正常需要血脉充盈，而血脉充盈需要脾胃对五谷的运化，以化生血液。脾气健旺，则气血生化有源，髓海得以充养，脑有所养。赵哲等认为脾胃者，乃仓廪之官，运化得力，则心者君主之官首受其益，神明得主，自然精神正常、思维敏捷、神志清醒；反之脾胃运化失司，则心亦首当其冲，心失所养，神明失主，而发痴呆。王向阳认为心主神志、血脉，且其两者之间密切相关，气虚、血虚均能影响其心主神志之功能。脾气虚弱，运化失司，气血不能上充血脉、荣养于心，则心失所养，心不藏神，发为痴呆。
痰浊内盛，阻塞清窍则发痴呆，故《石室秘录》云“呆病……虽有崇凭之，实亦胸腹之中无非痰气……痰气最盛，呆气最深”。脾为生痰之源，痰浊的生成，虽有诸多原因，与诸脏腑有关，但根源在脾胃，老年期痰浊的发生尤与脾胃关系密切。“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰”。脾属中焦，是气机升降的枢纽，老年人脾胃功能虚弱，清气当升而不升、浊气当降而不降，浊气留滞，凝聚而为痰，以致髓海失养，清窍被蒙，进而可导致神明失用，发为呆病。吴绪详等认为老年患者脾气虚弱，或肝郁脾虚，运化失常，水湿内停，积聚成痰，上蒙清窍，扰乱神明，发为痴呆。
胃虚弱，气虚无力行血，瘀血停滞，闭阻清窍，而发痴呆。而导致老年血瘀的主要原因是脾胃虚弱，气虚津亏。若脾胃之气虚弱，必然导致气郁气滞，气为血之帅，气机不畅，久之必生瘀血。脾胃是气血生化之源，脾主统血，如若脾胃虚弱，气血津液化生不足而致气虚津亏，气虚无力推动血液运行而致血瘀；脾气虚，其统血功能减，即统摄血液运行脉中的能力减退，则血溢脉外导致瘀血。大量临床研究和观察表明，瘀血与痰浊常相兼为患，在阿尔茨海默病等病变中尤其如此。
脾胃之气的虚衰直接关系到本病的预后，《景岳全书》云“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。诸多医家从脾胃入手论治AD取得了一定的疗效，而现代很多药理研究资料亦显示，一些调理脾胃的方药对神经系统疾病有良好的调节作用，并且对阿尔茨海默病有较好的防治效果。①脾肾两虚型：脾肾两虚、脑髓失养型阿尔茨海默病，治以健脾益肾、填精补髓。王琛等认为痴呆晚期，阴阳俱虚，主要责之于脾肾两脏，治以温补脾肾、填精益髓为法，以地黄饮子为基础方加减，常用药物如下：熟地黄、山茱萸、石斛、沙苑子、芡实、肉苁蓉、巴戟天、附子、肉桂、远志、茯苓等，临床疗效颇佳。庞声航等治疗60例AD（脾肾两虚型）患者，对照组30例予盐酸多奈呱齐片治疗，治疗组30例予益气聪明汤加减（红参15g，黄芪20g，熟地黄12g，鹿茸3g，田七15g，陈皮12g，葛根12g，黄檗15g，白芍12g，升麻9g，炙甘草6g）治疗，结果发现治疗组总有效率为86.67%，高于对照组的73.34%（P＜0.05），治疗前后两组评分比较，治疗组各量表评分均优于对照组（P＜0.05），提示益气聪明汤加减可以改善脾胃两虚型老年性痴呆患者的认知和日常生活能力，提高患者生活质量。黄立武用补肾健脾、安神益智法治疗阿尔茨海默病，观察组40例采用补肾健脾、安神益智方（含刺五加、茯苓、淫羊蕾），对照组36例给予盐酸多奈哌齐片口服，采用临床痴呆量表（CDR）和总体衰退量表（GDS）综合评价疗效。结果表明，病情改善率方面，观察组优于对照组（P＜0.05），提示补肾健脾、安神益智方具有改善认知力和精神状态的临床效果。②脾虚痰阻型脾虚痰阻型阿尔茨海默病：治以健脾涤痰、温脾通络为法。《辨证录》云：“正虚必然生痰，不祛痰则正气难补，补正气而因之祛邪，是消痰仍补正也……治其胃气，而祛其痰邪，则呆病可愈也。方用转呆丹……起居失节，则胃中劳伤，不生气而生痰。一时成呆者，乃痰迷于心脘之下……治法宜生其胃气，而佐之消痰之品，则痰迷可以再开，不必竟治其呆也。方用启心救胃汤……总之呆病成于岁月之久……故久病宜于火中补胃以消痰，而猝病宜于寒中补胃以消痰，又不可不知也。”此篇指出脾胃为生痰之源，平素有痰者当从脾胃论治，并注意固护脾胃之气的治疗思路。徐虎军用健脾涤痰、活血化瘀法治疗AD痰瘀阻窍证，方用导痰汤合通窍活血汤加减（赤芍、桃仁、红花、老葱、黄酒、乳香、大枣、法半夏、制南星、枳实、橘红、甘草、生姜），取得了较好的临床疗效。陈炜等治疗80例AD痰浊阻窍证，观察组40例予温脾通络开窍汤（黄芪30g，益智仁、三七、石菖蒲、何首乌、绞股蓝各10g，脾虚加茯苓、泽泻；肾阳虚加肉桂、附子、肉苁蓉；气虚加党参）治疗，对照组40例予口服盐酸多奈哌齐片。结果观察组总有效率为87.50%，对照组为77.50%，观察组明显优于对照组（P＜0.05）；两组患者治疗后MMSF积分、Hcy浓度均明显改善（P＜0.05）。观察组治疗后MMSF积分、Hcy浓度均明显优于对照组（P＜0.05）。说明温脾通络开窍汤对提高脾虚痰阻型阿尔茨海默病疗效、改善患者认知障碍等具有重要作用。郎俊治疗133例AD痰浊阻窍证，A组予以毗拉西坦片口服，B组则在此基础上联合温脾通络开窍汤（黄芪30g，益智仁、石菖蒲、绞股蓝、三七、何首乌各15g。加减：脾虚证加泽泻、茯苓各15g；气虚证加党参、白术、炙甘草各15g；肾阳虚证加肉桂、附子、肉苁蓉各15g）治疗。结果B组总有效率为88.6%，明显高于A组的69.8%（P＜0.05）；治疗后两组中医症状积分均较治疗前明显降低，认知功能评分及自理能力评估指标则显著提高（P＜0.05），且B组改善幅度大于A组（P＜0.05）。③脾虚夹瘀型：脾虚夹瘀型阿尔茨海默病，治以健脾活血通络为法。《伤寒论》认为阳明病蓄血可致“其人喜忘”，用抵挡汤下之，提了从瘀辨治阿尔茨海默病的思路。王康锋等认为脾胃气虚、瘀血内阻是阿尔茨海默病发病的重要病机，益气健脾、活血通络是治疗AD的重要方法，并对60例AD患者进行随机分组，分为治疗组和对照组各30例，治疗组予抵当汤加减方（桃仁12g，大黄9g，水蛭6g，虫6g，党参12g，黄芪24g，茯苓18g，当归12g，炙甘草6g）治疗，对照组予口服多奈哌齐。结果表明，治疗组总有效率达80.0%，明显优于对照组（P＜0.01）；2组治疗后MMSE积分均较治疗前提高，ADAS-cog评分均较治疗前下降，治疗组积分改善更为明显（P＜0.05），尤其对ADAS-cog评分中语言功能部分评分降低更为明显。
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（王 玥）