IMRT/IGRT临床应用的准确性

（一）肩部固定

标准热塑形面罩可以为头部提供良好固定，但在肩部的固定不够牢靠。然而对颈部淋巴结行IMRT治疗时，有效的肩部固定非常重要。目前有几种自制或市售的肩部固定装置，包括广泛头颈肩联合热塑形面罩，多种肩部固定器，手臂牵拉带或配有三点标志与肩带的插孔板。

（二）日常摆位变异

目前已可根据治疗等中心点对日常摆位误差进行量化。威斯康星大学的Hong等采用一个光学引导的患者定位系统对10个患者的日常摆位准确性进行了评估。全部患者均以热塑形面罩和固定于治疗床上的底板加以固定。在任一方向上的平均摆位误差为3.33mm。如果同时考虑到6个自由度，则平均复合向量偏移值为6.97mm（标准差为3.63mm）。上述摆位变异最终可能导致等效剂量下降高达21%，从而对肿瘤的控制造成严重影响。(https://www.daowen.com)

（三）分次放疗中的变异（intrafraction variability）

目前有关分次放疗过程中位置移动的数据非常有限。我们对29例头颈部肿瘤患者同一天内采集的两套CT图像进行了比较，以期定量分析治疗过程中的动度。前后两套CT图像采集时间间隔20min，扫描时患者均处于同一扫描床和同一体位，并以同样的方式固定体位（利用专用头部固定器，从颅顶至下颌骨下的热塑型面罩及专用插板）。分别测量在前后、左右、头足六个方向上的水平和旋转位移。结果显示，头颈部任一方向上的平均位移＜0.5mm，平均旋转角度＜1.02°；但在肩部，侧方移位可达11.58mm，旋转可达3.27°9例（31%）患者中，肩部的位移超过5mm，进一步凸显了下颈部和肩部的位置不确定性，从而将影响位于这些部位的靶区体积的治疗准确性。

此外需要特别注意的还有伴随呼吸和（或）吞咽时喉的运动对靶区的影响。MD安德森肿瘤中心的研究人员根据骨性解剖标志（舌骨、甲状软骨和C2）对吞咽时喉部的位置形态变化进行的量化研究发现，模拟影像和治疗影像上喉部的位置差异可达1.2cm。整个治疗过程中的很大部分时间里，日常对位影像上舌骨的位置相对于模拟定位影像所示更高，从而增加了发生系统性误差的风险。因此进行治疗计划时充分考虑到治疗中可能出现的解剖位移非常重要，通过适当地调整PTV边界有助于降低其对治疗的影响。