IGRT在头颈部肿瘤治疗中的应用

（一）IGRT用于调整摆位误差

临床上已有数种IGRT方法用于指导对日常摆位误差的调整，包括正交kV级二维平面影像和室内CT影像系统。虽然这些技术重新应用愈来愈广，但对于最佳的影像引导形式及使用频率在学者间仍未达成共识。一项研究应用正、侧位EPID影像对分次治疗间的靶区位移进行了评估，共分析了20例接受IMRT治疗的头颈部肿瘤患者的资料数据。结果显示EPID的使用频率不会显著影响在左右及前后方向上的系统误差，但如果不能隔天或每天应用EPID，头足方向上的误差将显著增大。Den等的研究显示每天使用CBCT可显著改善治疗的准确性，而且可以显著地缩小PTV的外扩边界达50%。这些结果表明有效的IGRT应用有助于减少位于高剂量区内的正常组织体积。

（二）IGRT用于适应性放射治疗

如果靶区和（或）正常组织解剖学上发生的变化在治疗时影像中得到证实，后续的问题则是何时及怎样对治疗进行重新设计。若已经获得治疗时的容积CT影像，那么可以采取的适应性治疗策略包括：①在线（或近乎实时）IMRT计划重做。②根据在线CT图像上所见的解剖结构形变，相应地调整现行治疗计划中的放射剂量强度。可以按一定时间间隔执行上述两个策略，或每天1次或每周1次；如果形变大小超过了特定阈值，则应考虑采用第三种策略。③根据患者初始几次治疗的治疗CT影像生成-PTV可信区间，只有当实际剂量分布与可信区间相差显著时，方才考虑修正原有计划。

绝大多数IGRT方法比较耗时，目前尚不清楚何种方法可以获得更佳的临床治疗效果。一些方法已经开始用于在线适应性放疗。就目前而言，仍缺乏足够的临床数据支持适应性放疗过程中人力物力等支出增加的必要性，治疗过程中重新制订治疗计划主要见于两种情况，肿瘤显著退缩或患者体重明显下降。基于此，可根据以下流程评估是否需要重做治疗计划。(https://www.daowen.com)

（1）如果面罩松动，需制作新面罩，通过比较kV影像与最初的DDR影像使新面罩与原体位尽可能匹配，之后重新采集计划CT图像。

（2）根据骨性标记对两次计划CT影像进行配准，以检查是否存在位置差异。

（3）将初次的IMRT计划复制到新的CT计划影像上进行剂量评估，需要考虑到两次CT扫描时可能存在的等中心点偏移。

（4）根据肿瘤靶区是否已经获得足够剂量覆盖以及重要器官如脑干，脊髓和视觉器官等是否获得足够保护来决定有无必要重新设计治疗计划。

如果需要重新设计治疗计划，首先利用图像形变配准工具将在初次计划CT影像中勾画的靶区轮廓转移到第二次的计划CT图像中。医生对复制的靶区轮廓进行仔细检查，视情况进行必要的调整。如前所述，第二次的IMRT计划采用和初次计划相同的剂量参数，计划过程相对简单。利用现有的图像形变配准工具和逆向计划设计软件，重做计划不会过多增加医生、物理师和剂量师的工作，因此具有实际可操作性。