六、治疗
治疗目的：有效降低蛋白尿，减少肉眼血尿发作次数，控制血压至目标值（尿蛋白低于1 g/d者，血压17.3/11.3 kPa；糖尿病患者或尿蛋白高于1 g/d，血压16.0/10.0 kPa以下）和/或高尿酸（血肌酐正常）血症，减轻或控制肾脏急性可逆性病变（毛细血管襻坏死、细胞新月体、细胞纤维新月体、系膜细胞增生等），减少肾组织损伤，维持肾功能稳定，延缓肾衰竭进展等。
（一）一般治疗
1.预防和减少IgA的产生
本病属于免疫复合物肾炎，其抗原可能包括食物及各种病原体。对食物过敏者，尽量避免某些食物抗原（如肉、蛋、奶、麸类等）；预防呼吸道感染，积极寻找、治疗感染病灶，并尽可能在用免疫抑制剂之前彻底治疗，如反复发作性扁桃体炎、胆囊炎、鼻窦炎、慢性肠炎、附件炎等，以减少病原体进入体内，以期降低肉眼血尿发作次数，减轻镜下血尿、减少尿蛋白量，延缓IgAN的进展。
2.扁桃体摘除术
在一些IgAN患者扁桃体摘除能改善尿检异常、稳定肾功能，有益于肾脏的长期存活，但不一定能改善明显肾损害患者的预后。IgAN扁桃体摘除的主要指征是：①扁桃体感染后尿检恶化、轻至中度肾损害。②反复发作性扁桃体炎。③扁桃体肿大致鼾症者。
（二）对症治疗
血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和/或受体拮抗药能有效地减少IgAN患者的蛋白尿、保护肾功能，尤其是伴有高血压和蛋白尿甚至在血压正常的患者也应该应用。这些制剂也可改变肾小球基膜对分子大小的选择性而减少蛋白尿。
1.控制血压
（1）ARB/ACEI，首选ARB或双通道排泄ACEI，血肌酐超过265.2 μ mol/L（3.0 mg/dL）时也可用ACEI。
（2）钙通道阻滞剂（CCB）和β-受体阻滞剂和/或小剂量利尿剂。
2.调脂治疗
他汀类药物阻断细胞内甲羟戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，反馈性刺激细胞膜表面（主要是肝细胞）低密度脂蛋白受体数量和活性增加，促进胆固醇的清除，从而降低胆固醇血浓度。他汀类药物还具有一定的抗炎、抗动脉粥样硬化，减少细胞外基质积聚，抑制系膜细胞增殖，减少蛋白尿和延缓肾不全进展的作用。
3.延缓肾衰竭治疗
优质低蛋白饮食，减少蛋白尿、降血压、调脂及对症治疗等。
4.其他药物
（1）低分子肝素或肝素：用于抗凝和减少蛋白尿。低分子肝素：常用的制剂有法安明、立迈青。改善血液的高凝状态，抑制微血栓的形成，改善肾小球内凝血；药物本身具有负电荷，有利于保护肾小球基膜负电荷屏障，防止蛋白漏出；可以抑制肾小球系膜细胞和内皮细胞的增殖，从而减少系膜组织对肾小球毛细血管的压迫和破坏，使血流通畅具有扩张血管和促进脂蛋白酶释放的作用。肝素50 mg，皮下注射，一日1～2次，因可引起免疫性血小板减少-血栓形成综合征及出血的不良反应，而较少应用。
（2）双嘧达莫（潘生丁）：每日300～400 mg口服。尽管至今还没有关于抗凝药与抗血小板聚集药物应用于IgA肾病治疗的循证医学的证据，但已应用多年。双嘧达莫抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板内cAMP增加，使ADP释放及ADP与血小板聚集；抑制环氧化酶，使血小板生成TXA2及肾内合成PGE2减少，合成PGI2增多；大剂量可使小血管扩张；抑制肾小球毛细血管通透性因子释放，降低毛细血管通透性；阻断免疫复合物沉积；使出球血管扩张，球内压力减低，滤过分数下降，尿蛋白排出减少。也有学者认为是通过抑制氧自由基，阻止微量蛋白的滤出而降低蛋白尿。
（3）鱼油：鱼油中富含ω-3，是多聚不饱和脂肪酸，能竞争抑制花生四烯酸，减少前列腺素、血栓素和白三烯的产生，从而减轻肾小球和肾间质的炎症反应，降低系膜细胞收缩，抗血小板凝聚和血管收缩，达到保护肾脏的作用。鱼油的疗效尚未被公认。
（4）尿激酶：25万U静脉滴注，每日1次，持续15天1个疗程联合贝那普利治疗病变超过3级，SCr＜353.6 μ mol/L（4 mg/dL），肾组织内纤维蛋白沉积的IgA肾病，可能有效。尿激酶治疗的机制：该药通过促纤溶，可能清除沉积在肾组织的纤维蛋白或减少其继续沉积，而保护内皮细胞功能，阻抑内凝血向炎症转化，延缓IgA肾病进展，需密切检测出、凝血功能，防止出血。
（三）免疫抑制剂治疗(https://www.daowen.com)
1.糖皮质激素
肾病尿蛋白超过1.0 g/d，肾功能下降不太明显的患者用糖皮质激素（甲泼尼龙或泼尼松）治疗能有效地减少蛋白尿，防止肾功能恶化，减少系膜基质的堆积。IgA肾病伴重度蛋白尿或肾功能受损者，泼尼松（龙）合用免疫抑制剂。具体用法：每天泼尼松0.8～1.0 mg/kg，一般不超过60 mg/d，治疗8～12周；减量期：每次减5 mg/d，3～4周减1次；维持期量为15 mg/d，每次减2.5 mg/d，4周减1次，总疗程1～2年。激素治疗非肾病范围蛋白尿以低剂量为好，对肾功能改善有益。
IgA肾病伴蛋白尿者，无论是否合并高血压，均在口服泼尼松的同时联合服用ACEI或ARB。其目的是减少蛋白尿，防止肾小球硬化，避免由于肾单位数减少而处于代偿性肥大的肾小球进一步损伤。
糖皮质激素冲击治疗的指征：病理检查有大或小细胞新月体和/或纤维素样坏死（血管炎型）等活动病变者，伴或不伴大量蛋白尿及肾功能急骤恶化的患者。甲泼尼龙0.5～1.0 g/d，静脉滴注3天后，泼尼松维持。合用吗替麦考酚酸酯（MycophenolateMofetfie，MMF）或环磷酰胺（CTX）冲击治疗。
长期服用糖皮质激素的患者，30%～50%会发生骨质疏松，其抑制原始骨细胞增生和成骨细胞活性，抑制胶原生成和骨钙素的合成，促进成骨细胞的凋亡，增加破骨细胞的生成，促进破骨细胞的活性，增加甲状旁腺素分泌，使破骨细胞增加骨吸收；增加肾脏排泌钙和抑制肠道的钙吸收，造成机体钙负平衡，减少骨形成、增加骨吸收，使骨的强度和硬度下降。糖皮质激素致骨质疏松的高危人群：基础骨密度减低、年龄大于50岁、肾小球疾病病程长，泼尼松用量大（尤其是甲泼尼龙冲击治疗者）更易发生骨质疏松；其中基础骨密度是糖皮质激素治疗后是否发生骨质疏松的重要因素；而体质量指数（体重/身高2）和年龄是基础骨密度的主要决定因素。伊班膦酸钠1 mg，每3月1次，静脉滴注，可防治糖皮质激素所致的骨量减少或骨质疏松。
2.环磷酰胺与糖皮质激素联合
应用于IgAN伴大量蛋白尿、进行性肾功能下降者。单用环磷酰胺治疗肾病综合征疗效不如糖皮质激素，但对于“激素抵抗”和“激素依赖”患者，环磷酰胺与糖皮质激素联合治疗有较好的疗效。
常用方法：每次50 mg，每日2～3次。冲击疗法为每次800～1000 mg。每月1次，持续3次；而后每1～3个月1次。一般主张总量不超过口服12 g、静脉注射8g。注意其骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝脏损害及性腺抑制的不良反应。
3.MMF
1.5～2 g/d持续6个月，1.0 g/d持续6个月，0.75 g/d持续6个月。总疗程1.5～2年以上。若体重50 kg以下的患者，MMF的起始剂量为1.0～1.5 g/d。MMF抑制免疫，但不引起显著的骨髓抑制；减轻残余肾的代偿肥大，并显著降低细胞增生、肌成纤维细胞形成和胶原Ⅲ的沉积；抑制平滑肌细胞增生的作用，可作用于纤维化早期的炎性细胞激活、中期肾间质细胞的增生和肌成纤细胞的转分化、晚期的细胞外基质聚集等，而抑制肾间质纤维化。MMF对减少IgAN蛋白尿、保护肾功能有效；也有无效的报道。
4.硫唑嘌呤
硫唑嘌呤2 mg/kg治疗IgAN降蛋白尿有效。多用于其他免疫抑制剂的后续维持治疗，维持期视病情而定。需注意其转氨酶升高、骨髓抑制的不良反应。
5.雷公藤多苷
雷公藤多苷20 mg，必要时增加至40 mg，每天3次，口服。有效降低患者蛋白尿、维持肾功能稳定，无大规模的临床研究结果。
该药有多种免疫抑制作用，诱导T细胞凋亡、抑制T细胞增生、抑制NF-KB以及白细胞介素-2的产生、抑制内皮细胞血管内皮细胞生长因子（VEGF）mRNA表达以及VEGF的生成和分泌，抑制肾小管上皮细胞抗原呈递。体外试验证明，大黄素能抑制肾小球系膜细胞的增生，抑制培养的正常（异常）增生的系膜细胞cmyc原癌基因的表达，阻抑细胞向S期转化，拮抗转化生长因子β刺激系膜细胞产生细胞外基质。但需注意雷公藤多苷对肾间质的不良影响。
6.来氟米特（爱若华）
来氟米特20 mg，每天一次。它通过抑制酪氨酸激酶和二氢乳清酸脱氢酶而抑制T细胞和B细胞的活化增殖。近来用于治疗IgAN蛋白尿有效，但应用时间较短，无大规模的临床研究。
7.咪唑立宾
咪唑立宾是一种嘌呤核苷合成抑制剂，能特异性地抑制快速增长的淋巴细胞，如T细胞、B细胞的分裂和增殖，从而产生免疫抑制作用。数篇文章报道，该药减少蛋白尿、血尿，改善组织学且不良反应小。
（四）对单纯性血尿的治疗
既往认为肾小球源性血尿是GBM断裂引起，无有效药物治疗。近来有人用泼尼松龙和硫唑嘌呤（0.1 g/d）持续4个月，平均随访5年并重复肾活检。治疗结束时治疗组77%的患者血尿消失。作者推荐早期治疗防止免疫损伤，改善肾组织病理特征。