四、诊疗经过

入院后完善相关检查结果。血常规：HGB 97 g/L，提示轻度贫血；凝血功能大致正常。生化8项：K 3.82 mmol/L，Na 138.1 mmol/L，Cl 109.4 mmol/L，Ca 1.93 mmol/L，TCO230.4 mmol/L，UREA 4.70 mmol/L，CR 118.9μmol/L，eGFR 71.26 mL/（min·1.73 m2）。ABO血型鉴定“O”型，RH（D）血型鉴定阳性（+）。尿红细胞位相：PRO 2+，BLD 3+，RBC-JX 25000/mL，G1＞5%，透明管型（镜检）0～1个/LP，提示畸形红细胞尿。尿常规：SG 1.008，PRO 1+，BLD 2+，RBC 129.2个/μL。大便常规+隐血试验：COLOR黄色，隐血试验（免疫法）阴性。糖化血红蛋白：HBA1c 5.47%，提示正常，初步排除糖尿病；ALB 21.3 g/L，提示低蛋白血症，P 1.55 mmol/L，提示稍高。免疫8项：IgG 4.11 g/L，余7项正常，提示免疫力低下。甲功3项及肿瘤五项大致正常。心电图：窦性心律不齐。超声：左肾大小114mm×54mm，实质厚13.6 mm，右肾大小107mm×55mm，实质厚12.7 mm，双肾形态大小正常，双肾实质回声稍增强；符合脂肪肝超声改变；胆囊、门静脉、脾脏、胰腺未见明显异常声像；双侧输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常声像；双侧肾上腺区未见明显异常声像；双肾所测肾动脉血流参数未见明显异常。胸片：心、肺、膈未见明确异常。胃、肠镜检查：慢性胃炎（胃窦糜烂型）、十二指肠球炎；所见结肠、直肠黏膜未见明显器质性病变、内痔。轻链：κ链κ chain 1.18 g/L，λ链λchain 0.87 g/L，提示均下降，暂可排除轻链沉积所致肾损害；血清免疫固定电泳及血清蛋白电泳阴性，初步排除多发性骨髓瘤；抗磷脂酶A2受体抗体阴性，初步排除特发性膜性肾病；24 U TP 6715.0 mg提示大量尿蛋白；ANCA两项阴性，初步排除血管炎所致肾衰竭；抗GBM抗体阴性，初步排除Ⅰ型急进性肾炎；甲状旁腺激素正常，暂不支持慢性肾衰竭；尿蛋白电泳未见M蛋白，提示混合性蛋白尿。复查血常规：WBC 7.8×109/L，MCV 59.5fL，HCT 31.5%，HGB 94 g/L，MCH 17.8 pg，MCHC 298 g/L提示小细胞低色素性贫血。复查凝血功能大致正常。24小时尿蛋白定量5826.0 mg提示大量蛋白尿。OGTT试验正常，不支持糖尿病。缺铁性贫血4项：TS 43.8%，Ferritin 218.76 ng/mL；珠蛋白生成障碍性贫血：β-珠蛋白生成障碍性贫血基因型分析检出CD41～42杂合突变。入院后予以呋塞米利尿、非布司他降尿酸、百令胶囊、碳酸钙补钙等对症治疗；住院期间两次发生急性痛风性关节炎，予以糖皮质激素抗炎止痛、护胃补钙等对症支持治疗。2021-03-07行肾穿刺活检术，病理报告：膜增生样改变伴IgG线性沉积，考虑不典型抗GBM肾炎可能性大。复查生化：K 3.76 mmol/L，Ca 1.84 mmol/L，TCO227.0 mmol/L，UREA 5.48 mmol/L，CR 105.8 μ mol/L，eGFR 82.06 mL/（min·1.73 m2），血肌酐较前稍有下降。先使用甲强龙冲击治疗后，以足量激素口服维持，观察1个月，复查生化、尿蛋白定量、抗GBM抗体等检查，如效果不佳可酌情使用免疫抑制剂治疗，如监测中患者抗GBM抗体转阳，建议联合血浆置换治疗。(https://www.daowen.com)