六、讨论

原发性胆汁性胆管炎（PBC）又称原发性胆汁性肝硬化，是器官特异性的慢性胆汁淤积性自身免疫性肝病。本病以肝内胆汁淤积、循环血液中出现抗线粒体抗体和肝内小胆管进行性、非化脓性炎症性破坏，最终导致广泛性肝管破坏、胆汁性肝硬化甚至肝衰竭为显著特征。约90%患者为女性，发病年龄30～65岁，30%～50%无症状患者通常在常规检查中被发现。该病主要有遗传、环境等因素所致，发病机制不明，临床表现隐匿，部分患者发现时已出现肝硬化。常有轻度乏力和间歇性瘙痒，半数有轻度肝大，少于1/4患者有脾大，血清碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转肽酶（GGT）增高常为唯一阳性发现。也可有抗线粒体抗体（AMA）阳性。瘙痒有日轻夜重的特点，黄疸可发生于瘙痒之后或同时。

该病除肝脏受累外，患者还可出现关节痛，肌痛，雷诺现象等非特异性表现，以及肺间质性病变、肺动脉高压、心肌损伤、心律失常等心肺受累情况，甚至部分患者可以以这些表现为首发症状。还有患者可出现肾脏受累，肾穿刺活检病理可见到膜性肾病、膜增殖性肾小球肾炎、肾间质炎症等改变。

该病例临床较罕见，临床诊断困难。患者2月前曾在我院住院治疗，当时存在肝功异常，主要为转氨酶及血清碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转肽酶（GGT），但患者自身免疫性肝炎指标为阴性，故当时考虑其为长期用药所致肝损害，入院诊断肾病综合征，行肾活检提示性膜性肾病，其抗线粒体抗体为阴性，按膜性肾病分组为低危组，予行最大剂量ARB类药物治疗。出院后随访尿蛋白量进一步增大，且肝功能持续异常，再次入院。该病例疑点为同时出现肝功能、肾功能两个器官的损害，且按照原发性膜性肾病方案治疗效果欠佳。故高度提示是否存在某个疾病同时导致肝肾功能的损害，要考虑使用一元论来解释。入院后再次复查抗线粒体M2亚型抗体：阳性（+）；抗sp100抗体：阳性（3+）。原发性胆汁性胆管炎诊断标准为以下3条满足2条即可：①ALP升高；②血清AMA或抗SP100抗体、抗gp210抗体阳性；③肝脏组织病理学提示非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管破坏改变。该患者3条中已满足2条，虽其拒绝行肝活检，但仍然可明确诊断原发性胆汁性胆管炎，同时复习文献发现该病可导致肾病综合征的出现，故考虑患者为继发性膜性肾病，继发于原发性胆汁性胆管炎。(https://www.daowen.com)

原发性胆汁性胆管炎的一线治疗为使用熊去氧胆酸，作用机制为利胆、细胞保护、抗炎、免疫调节。其他药物包括使用糖皮质激素、环孢素、他克莫司等免疫抑制剂，甚至利妥昔单抗等。患者同时存在肝肾功能损害，故采用方案为使用熊去氧胆酸利胆、保护肝细胞，全量激素控制肾病综合征范围蛋白尿，同时给予肾康护肾、呋塞米间断利尿、厄贝沙坦降尿蛋白、达格列净降血糖、匹伐他汀降脂、抗凝等支持对症治疗。门诊随访患者转氨酶、血清碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转肽酶（GGT）明显下降，其24小时尿蛋白定量降至1000 mg左右，提示治疗有效。

此病例提示临床医生在诊断疾病过程中需谨慎、严密。临床医生不能放过任何一点线索，不断收集临床资料，严密逻辑推断，不可武断下结论，最终得出准确的结论。

（韩志明）