七、并发症
（一）心血管疾病
慢性肾衰竭除了传统的导致心血管并发症的因素如贫血、高血压、糖代谢异常、脂质代谢紊乱外，还有一些慢性肾衰竭本身的因素，如尿毒症毒素潴留、高半胱氨酸血症、动静脉内瘘导致的动静脉分流等，使传统导致心血管并发症的因素在慢性肾衰竭患者更加突出。慢性肾衰竭心血管疾病主要表现有以下几种。
1.冠状动脉粥样硬化和周围血管病
高血压、高同型半胱氨酸血症和脂质代谢紊乱促进动脉粥样硬化的发生，钙磷代谢紊乱引起的血管转移性钙化也是重要致病因素。经常表现为“沉默性”急性心肌梗死，原因是慢性肾脏病患者存在自主神经病变，以及经常合并容量负荷过度导致肺瘀血，心肌缺血的症状有时非常不典型，易被漏诊而得不到及时治疗，存活率很低，但并非慢性肾衰竭患者主要的死亡原因，主要死亡原因是猝死和心律失常。
由于慢性肾脏病患者常伴有严重贫血和严重左心室肥厚，有时虽然有典型的心绞痛症状，但冠状动脉造影却正常。慢性肾脏病患者即使在血管造影显示冠状动脉开放时也存在心肌缺血，这可能与冠状动脉后心肌毛细血管的反应性增生障碍，与非肾脏病患者相比心肌内毛细血管密度显著减低，平均毛细血管弥散距离增加，导致心肌对缺血的耐受性明显下降。
如终末期肾病患者负荷试验中发现可逆性病变，或在无水钠潴留的情况下左心室射血分数显著减少（40%），应行冠状动脉造影。冠状动脉造影是诊断慢性肾脏病患者冠状动脉疾病的金指标，其适应证与一般人群相似。对有残余肾功能的慢性肾脏病和终末期肾病患者，造影剂的使用可能导致终末期肾病患者发生急性高渗状态，诱发高血压危象和肺水肿，需要紧急透析治疗。进行冠状动脉造影之前，应通过超声心动图检查评估心室功能和瓣膜状态，避免出现意想不到的技术困难和不必要的心室造影。
2.心肌病变
心肌病变是尿毒症毒素所致的特异性心肌功能障碍，病理特征为心肌纤维化。心肌纤维化在慢性肾脏病早期即出现，较原发性高血压和糖尿病患者更为明显，心肌纤维化的不良后果包括收缩期应力改变、舒张期左心室顺应性损伤以及心律失常。最突出的表现为左心室肥厚与左心室舒张功能下降。与尿毒症毒素潴留、局部肾素血管紧张素系统活化、钙磷代谢紊乱、肉碱缺乏等有关。
左心室肥厚是慢性肾脏病患者最主要的心血管结构改变，在慢性肾脏病早期即可出现，进入透析时75%的患者存在左心室肥厚，透析后也会逐渐进展。其发病机制可能与慢性肾脏病患者局部肾素-血管紧张素系统激活，以及主动脉血管硬度增加和弹性系数显著减低有关。左心室重量指数（LVMI）增加是透析患者存活率的独立预测指标，与LVMI＜125 g/mm2的患者相比，LVMI＞125 g/mm2的患者5年死亡率升高2倍。高血压和动脉硬化造成压力负荷过度，导致向心性肥厚，容量负荷过度导致“离心性”肥厚，交感神经活性亢进造成左心室游离壁无明显肥厚而室间隔显著肥厚的不对称性病变。左心室肥厚与舒张功能障碍密切相关，增加透析中低血压的风险。左心室扩张提示预后不良、左心室扩张可能是左心室肥厚的最终结果，也可能与弥漫性缺血性损害、反复容量负荷过度及动静脉内瘘的高血流量有关。
3.心脏瓣膜病变
钙磷代谢紊乱、透析时间、低白蛋白血症、炎症和年龄是瓣膜病变和钙化的危险因素。伴反流的瓣膜钙化可以在血流动力学上造成明显的狭窄（尤其是主动脉瓣）以及传导功能障碍，包括His束病变造成的完全性传导阻滞。超滤纠正容量负荷过度可以解决反流，是区分功能性和结构性缺陷的唯一途径。
终末期肾病患者感染性心内膜炎的患病率为2%～4%，好发于血液透析患者。血管通路（包括临时性和长期留置导管）是最重要的感染源。少数情况下与牙齿感染和牙科治疗相关。与二尖瓣相比，主动脉瓣感染更常见。目前还不清楚钙化程度是否是感染性心内膜炎的危险因素。
4.心包炎
分为尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎，前者与尿毒症毒素潴留、内环境紊乱等有关，充分透析后可以缓解，未治疗的尿毒症引起的尿毒症性心包炎已很罕见。
透析相关性心包炎发生在透析不充分的患者，较常见，且与死亡率相关。与透析不充分、中分子毒素潴留、继发性甲状旁腺功能亢进等有关，也与并发症、动静脉内瘘再循环和基础疾病如系统性红斑狼疮等相关。但其确切的患病机制尚不十分明确。出现心前区疼痛伴发热或查体闻及心包摩擦音时应行胸部X线和超声心动图检查。但也要注意结核在尿毒症患者中发病率增高，也可引起结核性心包炎。
5.心律失常和心源性猝死
心律失常和心源性猝死是终末期肾病患者的主要死亡原因。心律失常是终末期肾病患者常见的临床现象，好发于血液透析过程中。猝死是终末期肾病患者最主要的死亡原因，主要由心室颤动引起，约20%为心搏骤停。高钾血症是终末期肾病患者最主要的代谢异常，常伴发心律失常，导致猝死。
6.高血压
高血压普遍存在于慢性肾脏病的各个阶段，是左心室肥厚、充血性心力衰竭和有症状的缺血性心脏病的独立风险因素。主要原因是：①容量增加：水钠潴留、细胞外液增加引起的容量负荷过重。②肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化。③内皮素（ET）合成增加。④肾脏分泌的降压物质减少：包括前列环素、激肽释放酶-激肽系统（KKS）、一氧化氮（NO）。⑤交感神经系统（SNS）活性增强。⑥其他血管活性物质：利钠肽（ANP、BNP）效应减弱，利尿降压作用下降；抗利尿激素（VP）增多，加重肾小管对水钠重吸收并引起血管收缩产生高血压；内源性毒毛花苷G增多及甲状旁腺激素分泌增加，使胞质内Ca2+浓度增加，促进血管收缩，增加血管阻力。进展到终末期肾衰竭的患者约95%合并高血压，进行动态血压监测（ABPM）可以发现血压呈“非勺形”和“反勺型”的高危患者，有助于判断预后，调整治疗方案。
7.心功能衰竭
终末期慢性肾衰竭患者因体液潴留、高血压、贫血、电解质紊乱、酸中毒、动静脉内瘘、肺部感染、冠状动脉病变、尿毒症性心肌病、甲状旁腺亢进、氧化应激等导致心功能衰竭。其中急性左侧心力衰竭是非常严重的并发症，是慢性肾衰竭的主要死亡原因。急性左侧心力衰竭也是慢性肾衰竭的可逆因素之一，积极有效地控制急性左侧心力衰竭对改善慢性肾衰竭预后、提高患者生存质量、延长生命具有重要意义。
（二）血液系统
合并肾性贫血的患者可表现为正细胞、正色素性贫血，并随肾功能的减退而加重；白细胞计数一般正常；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长，血小板聚集和黏附功能障碍，但凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间一般正常。
1.贫血
贫血是慢性肾衰竭患者常见的临床表现，在CRF的不同阶段均可以出现不同程度的贫血。WHO的贫血诊断标准：成年人女性血红蛋白（Hb）＜12g/dL，成年男性Hb＜13 g/dL，但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb的影响。肾性贫血是指除外其他贫血原因，且血清肌酐≥176μmol/L的慢性肾衰竭患者合并的贫血，红细胞大小正常，网织红细胞计数低，与低促红细胞生成素（EPO）有关。肾性贫血在慢性肾衰竭的一系列病理生理紊乱中起重要作用，显著降低患者的生活质量和生存率。导致一系列的临床症状，包括组织氧供与氧耗下降，心排血量增加、心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、充血性心力衰竭、认知能力和思维敏捷性下降、月经周期改变、夜间阴茎勃起减少及免疫应答障碍等。这些临床表现既往简单归因于肾衰竭，而事实上，贫血纠正后很多尿毒症症状可以减轻，甚至消失。
多种原因可以介导慢性肾衰竭患者的贫血，其特征是因促红细胞生成素的绝对或相对缺乏所致的正细胞正色素性贫血。主要原因包括：①肾脏生成EPO不足；②营养不良及铁缺乏，其中以缺铁性贫血最为常见；③消化道出血、血液透析失血、反复抽血化验等引起的出血性贫血；④尿毒症毒素所致的红细胞寿命缩短及红细胞生长抑制因子的作用；⑤尿毒症毒素引起的骨髓微环境病变产生的造血障碍；⑥合并血液系统疾病，如肿瘤等；⑦近年来认识到左旋肉碱缺乏、骨髓EPO受体表达减少等也参与肾性贫血。
贫血可能是许多尿毒症患者就诊时的症状，其严重程度与肾功能受损程度一致，但并不完全平行，与肾功能损害程度不平行的中重度贫血需要积极查找病因，注意是否合并血液系统疾病。合并肾间质病变的慢性肾衰竭患者出现贫血更早，且贫血程度较重。慢性肾衰竭患者EPO为相对缺乏，而非绝对缺乏。此外，体内存在抑制红细胞生成素的物质包括聚胺（如精胺、精脒、腐胺和尸胺）、甲状旁腺激素和一些炎性细胞因子也参与贫血。
2.出血倾向
慢性肾衰竭患者常伴有出血倾向，出血部位为皮下、黏膜下、浆膜表面或器官，通常不严重。一般表现为皮肤的瘀斑或瘀点、胃肠道出血、鼻出血、牙龈出血和针穿刺处不易凝血。其原因与尿毒症患者血小板功能异常以及血小板-血管相互作用障碍有关，还可能与应用肝素有关。
（1）胃肠道出血：既可以表现为隐性胃肠道血液丢失，也可以出现威胁生命的大出血。胃肠道出血的发生率远较正常人群高，最常见的是消化性溃疡出血，其次为慢性胃炎出血，还可表现为胃肠道毛细血管扩张症。临床表现为黑粪等。
（2）出血性心包炎：目前尿毒症相关性出血性心包炎和心脏压塞较为少见，与开展透析治疗有关。但是出血性心包炎引起的心脏压塞病死率高，应予重视。临床表现为胸闷、气短和低血压，查体可见颈静脉怒张，心前区可闻及心包摩擦音，如出血量大，心包摩擦音消失。心脏超声检查提示心包积液，心包穿刺可见血性液体。
（3）颅内出血：透析患者颅内出血的发生率较正常人群高出5～10倍。临床表现为头痛、呕吐、惊厥、高血压、意识模糊甚至昏迷。诱因通常为高血压及使用抗凝血药。多囊肾的患者由于存在的动静脉畸形增加了出血的发生率。
（4）其他出血：有创操作后出血，自发性腹膜后出血，自发性眼球内出血等。
3.血栓
慢性肾功能不全时血栓的形成是多种因素使血管壁的完整性受到破坏、凝血、抗凝血和纤溶系统的改变即血液黏滞性增高的结果。患者表现为外周血管闭塞、血管通路血栓形成、钙化防御，血管通路血栓形成导致的内瘘堵塞最常见。钙化防御即是钙化性尿毒症小动脉病，为少见但较严重的血栓性疾病，临床上表现为皮肤及微小动脉血栓及闭塞、纤维蛋白栓形成，其确切的机制尚不清楚，可能与蛋白酶C活性减少有关。
4.肾性骨病
慢性肾衰竭引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。早期肾性骨病患者无症状，尤其是轻度慢性肾衰竭，或患者没有任何症状，但此时可以存在钙磷代谢紊乱，应予以纠正。临床上尽管只有10%的慢性肾衰竭患者在透析前出现骨病症状，但应用放射线和骨组织活检则35%和90%的患者可发现骨骼异常。
根据组织形态学变化和骨动力状态的不同，肾性骨病分为3种类型：高转化性骨病、低转化性骨病、混合性骨病。
（1）高转化性骨病：高转化性骨病又称甲状旁腺功能亢进性骨病，见于甲状旁腺功能亢进的患者。主要组织学特征是骨转化（包括骨形成和吸收）明显增加，以及骨小梁周围出现大量的纤维化，纤维化面积≥0.5%，类骨质覆盖面积≥15%。X线检查可见骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的吸收和生成活跃，破骨细胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。临床表现为纤维囊性骨炎，可伴有骨质疏松和骨硬化为特征。典型的生化改变包括血钙降低，血磷、骨特异性碱性磷酸酶升高，和血iPTH水平明显升高是其特点。四环素双标记显示骨形成率升高。骨矿化率和骨形成率明显增加。
（2）低转化性骨病：低转化性骨病又称无动力性骨病。低转化性骨病的特点为骨转运和重塑降低伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低。组织形态有两种表现：骨软化和骨增生不良。早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。发生除维生素D的缺乏所致外，与铝中毒的关系更为密切。此外，对甲状旁腺功能亢进症治疗过度、服用量过多的钙和维生素D可引起再生不良性肾性骨营养不良，PTH水平相对较低是其临床特点。
骨软化：骨软化的组织学特征是非矿化的骨基质沉积，导致板层样组织堆积，骨骼容易变形。矿化过程减少伴胶原沉积受抑制（矿化的减少更显著），非矿化骨占据骨小梁容积大部分，板层状的类骨质容积增加，大多数骨小梁表面被很宽的类骨质区覆盖，不伴骨内膜纤维化，骨软化症常伴有铝沉积。生化检查表现为血钙正常，血磷增高，血铝通常也升高，血清骨特异性碱性磷酸酶及血iPTH水平降低。X线主要表现为假性骨折。骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，类骨质覆盖面积≥15%，总骨量变化不定。四环素标记可见散在性吸收或缺如，显示骨矿化障碍。骨铝染色可见铝在骨小梁和类骨质交界处呈线状沉积。病因不清楚，可能是由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导致。
骨再生不良：近年来骨再生不良发病趋势有增加，组织学特征主要为骨形成减少的同时伴有相应的骨矿化减少，仅有很少的甚至没有类骨质层，骨容积常常下降。骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低、类骨质覆盖面积不增加，骨总量减少，骨形成率低于正常。生化检查表现为血钙正常，或轻度降低，血磷水平通常在正常范围，骨特异性碱性磷酸酶和iPTH水平大多正常或偏低。骨铝染色可见铝沉积于骨小梁表面和类骨质-骨质交界处。病因不清，可能与铝过量或1，25-（OH）2D3对PTH的过度抑制，不足以维持正常骨转化的需要有关。
（3）混合性骨病：混合性骨病（mixecd bone diseases）兼有高转化性骨病和低转化性骨病的表现，常为纤维性骨炎和骨软化并存。骨形成率正常或降低，骨总量变化不定。组织学改变为破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。常由继发性甲状旁腺功能亢进、骨矿化缺陷引起，各种肾性骨病的发生率不同，主要与年龄、种族、原发病种类、肾衰竭程度、遗传素质、治疗等因素有关。
慢性肾衰竭早期，肾性骨病无明显症状，随着肾功能的减退加重，临床症状和体征发展较缓慢和隐匿，直到尿毒症期才会出现症状，除骨骼严重损害外，常因钙磷代谢和甲状旁腺功能紊乱引起皮肤瘙痒、贫血、神经系统及心血管系统等组织器官的损害。常表现为以下几个方面。
1）骨痛与骨折：骨痛呈持续性或发作性，进行性发展，位置不固定，可累及全身或局限于某一处。疼痛部位多见于腰背部、髋部、膝关节、踝关节和腿部，程度不一，负重、压力或运动时加重。骨软化症疼痛更明显。低转化性肾性骨病已出现骨折，多发生在肋骨。
2）关节炎或关节周围炎：表现为单个或多个关节红、肿、热、痛及僵硬等急性炎症症状。常发生在肩、腕、膝和指间关节。为高磷血症时羟磷灰石结晶沉积在关节腔或关节周围导致关节炎症。
3）皮肤瘙痒：肾衰竭晚期常见，充分透析可缓解，但部分患者瘙痒极其顽固，无特效的治疗方法。可影响患者的情绪、睡眠和正常生活。
4）肌病和肌无力：肌无力常见于近端骨骼肌，下肢明显，呈缓慢进展，严重者上肢不能抬起。(https://www.daowen.com)
5）自发性肌腱断裂：常在行走、下楼梯或跌倒时发生四头肌、三头肌、跟腱、手指伸肌腱等断裂。
6）骨骼畸形和生长迟缓：常见负重长骨（胫骨、股骨）变性呈弓形或跛行。表现为鸡胸、驼背、O形腿等。
7）其他：钙化防御，红眼综合征等。
（三）神经精神系统
发生与尿毒症毒素、水电解质酸碱平衡紊乱、感染、药物及精神刺激等有关，可表现为中枢神经系统功能紊乱（尿毒症脑病）和周围神经病变。透析患者可能会出现透析相关性神经系统并发症。
1.尿毒症脑病
尿毒症脑病是终末期肾脏疾病的严重并发症。通常是指急性或慢性肾衰竭出现中枢神经系统症状和体征，可表现为意识障碍。从而影响精神、运动、思考、记忆、语言、知觉、情感等方面，其发展随肾功能恶化而变化。早期主要表现为乏力、注意力不集中、易激惹、记忆力减退、失眠、情感淡漠，随着病情进展，可出现性格和行为异常、定向力障碍、情绪低落、幻想、幻觉和幻听，甚至自杀倾向，晚期可出现肢体震颤，扑翼样震颤及肌阵挛；大多数患者脑电图异常；影像学检查可发现脑萎缩，局部低密度病灶及大脑髓质病变。
慢性肾衰竭精神神经障碍发病机制复杂，目前尚不清楚。但可以确定与多种因素有关，较肯定的因素概括如下：①尿毒症毒素如小分子尿素（氯，胍类，胺类，酚类等）、中分子物质及大分子的甲状旁腺素（PTH）在血脑中蓄积，抑制了参与脑细胞正常代谢活动的酶系统，使其反应速度减慢，脑细胞的正常代谢功能失调，引起患者脑电图、肌电图及脑诱发电位异常，而出现一系列神经精神症状，与肾功能受损程度密切相关；②水、电解质、酸碱平衡失调，失水，水潴留，脑水肿等；③脑代谢障碍：慢性肾衰竭时氧和葡萄糖的利用率均下降，导致多种酶的功能障碍；④神经细胞和胶质细胞的跨膜离子交换异常。另外有文献报道中分子物质血β2-微球蛋白（β2-MG）在体内蓄积与尿毒症脑病有关。慢性肾衰竭并发尿毒症脑病患者应尽早发现、尽快诊断、及时透析以免病情发展，错过最佳时机。
（1）精神功能紊乱：是尿毒症脑病的早期表现。典型的特征为感觉模糊、迟钝，常常伴失眠、批发、情感淡漠、近期记忆力的丧失以及注意力不集中。随着肾功能的下降，精神集中时间减少，逐渐出现意识模糊、感觉不良，可伴震颤、扑翼样震颤、肌阵挛。偶可出现幻觉、兴奋、癫痫发作，最终昏迷。尿毒症脑病晚期患者多表现为紧张、无语伴深部浅反射减低。
（2）神经系统紊乱：早期表现为发音困难，震颤、扑翼样震颤。由于舌头的运动障碍，出现发音缓慢或急促不清。震颤是早期敏感指数，震颤的幅度不规则，常常出现在引出扑翼样震颤或肢体运动时，发作的频率一般为8～10次/秒。扑翼样震颤的准确原因尚不清楚，可能与中枢神经系统受损引起的维持紧张姿势的功能不良有关。晚期表现为肌阵挛和手足搐搦。肌阵挛常常是突然发生的肢体、躯体和头部的不规律、不对称的粗大颤搐。有些状态下肌肉收缩是轻微的，没有或仅有较少的颤搐。运动时肌肉收缩明显，类似“舞蹈病”发作。肌阵挛可能是下段脑干网状结构的功能异常导致脊髓-延髓-脊髓反射的抑制作用松弛的结果。手足搐搦在尿毒症患者中常见，可以有或无腕足痉挛发作的明显表现。
（3）运动异常：行动笨拙在尿毒症的早期就可出现，表现为行走或完成某一精细的工作时动作不稳。由于额叶对运动神经元的一致性作用的减弱，一些原始的反射可以被引出，此外肢体肌肉的张力亦发生改变，出现下肢伸肌强直和上肢屈肌痉挛的去皮质姿势。多数患者除了软弱无力的症状外，可以发现局部运动神经受损的体征如伸肌反射的不对称，轻度偏瘫。
2.周围神经病变
包括外周神经病变和自主神经病变。
（1）外周神经病变：ESRD特别是伴糖尿病和/或血管疾病的患者常常存在神经病变，以远端、对称、涉及运动和感觉神经的多神经病变为特点。手掌、足底的感觉异常、远端肢体的烧灼感以及不宁腿综合征是主要临床表现。此外常常存在肌肉的无力和萎缩。随着神经病变的进展，神经纤维受到严重损害可以出现感觉和运动神经传导速度的减慢，甚至由于运动功能的丢失造成瘫痪。外周神经病变的形态学变化表现为有髓鞘的纤维密度减低，在长轴突远端节段性脱髓鞘及轴突的变性。发生这些病理变化的原因尚不清楚。透析治疗仅使少数患者症状改善，大部分患者维持稳定。而肾移植可完全恢复正常。
（2）自主神经病变：ESRD患者常常出现一些自主神经系统的异常。包括出汗的异常、压力感受器功能受损、Valsalva试验的异常、直立性低血压以及心动过缓性低血压。开始透析治疗后，患者的症状可以有一定程度的缓解。
3.透析相关性脑病
（1）透析失衡综合征：透析失衡综合征（dialysis disequilibrium syndrome）是最常见的急性神经系统并发症，可以发生在透析过程中或透析结束后24小时内。轻者表现为不适、头痛、震颤、恶心、呕吐，严重可表现为定向力障碍、意识模糊、恍惚，并可进一步发展至抽搐及昏迷。
根据经典理论，透析失衡综合征与脑水肿有关，多见于尿素氮很高的患者。血液透析使尿素氮短期内快速下降，由于血-脑屏障的作用，尿素从血中的清除比从脑脊液及脑组织要快，这样就产生了尿素渗透梯度，造成水分进入脑细胞；同时血液透析使酸中毒迅速纠正，血-脑屏障的作用使脑中酸性代谢产物明显高于血浆，在血浆和脑脊液间也产生了二氧化碳梯度，使脑脊液和脑组织pH降低，H+浓度升高，加之原位产生特发的渗透性物质（主要是来自于蛋白质代谢的酸根），使脑细胞内的渗透压增加，这种渗透性的失衡造成了脑水肿。
（2）慢性神经系统并发症：主要症状为交流困难，认知、运动功能的损害以及性格的改变。早期表现为中等程度的讲话障碍、中枢感觉、运动失调和不同程度的精神衰弱。这些症状可不断加重，出现失语、性格改变，不能完成有目的的活动和进行性痴呆。是一种进展性的反复发生的致命神经系统综合征。
4.反应性精神病
属于心因性精神病范畴，但与单纯的精神障碍有所区别，以精神异常为主，多由剧烈而持久的精神紧张或精神创伤直接引起。急剧强烈的刺激作用于高级神经活动过程，可以引起兴奋，抑制或灵活性的过度紧张及相互冲突；中枢神经系统为了避免进一步的损伤或“破裂”，则往往引起超限抑制，这样就产生了大脑皮质与皮质下活动相互作用异常的各种形式；临床上表现为不受意识控制的情绪变化，无目的的零乱动作和原始性反应。
（四）内分泌系统
广泛内分泌异常包括激素产生、控制、与蛋白结合、分解代谢和靶器官效应。
1.继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾衰竭的常见并发症，SHPT在CRF早期即已开始，并随着肾功能的恶化进行性加重。低钙、高磷和活性维生素D3合成障碍不仅是SHPT的主要表现，也参与SHPT的发生与发展。SHPT患者甲状旁腺素（PTH）等毒素对机体的影响，可能与尿毒症患者骨骼系统、心血管系统、血液系统、皮肤病变、神经肌肉系统并发症有关。
（1）骨骼系统：早期无明显症状，晚期可有：①肌无力、酸痛。②自发性肌腱断裂。③骨折、骨痛，并发纤维骨炎或软骨病时可能有骨病，但痛无定处，突然的胸痛可能为肋骨骨折，多见于骨质减少症和软骨病患者。④骨骼变形：可发生于有肾性佝偻病的儿童及严重骨性软骨病的成年人，长骨变弯，多个椎体的骨折可致身材变矮，脊柱侧弯，驼背，腰椎骨折。⑤生长发育停滞。⑥有转移性钙化者可引起钙化性关节周围炎。
骨骼系统的表现可能与下列因素有关：①PTH产生过多，增加破骨细胞的活性，骨吸收增多，随着肾功能的进一步恶化，病变加重，骨髓腔扩大，纤维性骨炎更明显，同时PTH也刺激成骨细胞的活性，骨质增生，导致纤维囊性骨病或高转化型肾性骨病的发生和发展。②1，25-（OH）2D3减少。③钙代谢紊乱：包括钙调节点上移与钙敏感受体的减少。低钙血症刺激PTH分泌增加，参与甲状旁腺细胞增生。④磷代谢紊乱：高磷通过降低血钙、抑制肾脏1，25-（OH）2D3合成间接促进PTH合成及释放；也可直接刺激PTH合成，并参与甲状旁腺增生。⑤其他因素：慢性代谢性酸中毒、铝中毒参与了肾性骨营养不良的形成机制。
（2）心血管系统：心血管系统的表现主要是与SHPT相关的钙化异常，包括血管钙化、心肌钙化、瓣膜钙化、心脏传导系统钙化、钙性尿毒症小动脉病（CUA）。临床上可导致心肌缺血、心肌梗死、充血性心力衰竭、高血压，心肌钙化可导致心肌功能损害，心脏传导系统钙化可导致心律失常甚至猝死。心脏瓣膜钙化中主动脉瓣和二尖瓣最多见，主动脉瓣钙化、硬化、增厚引起左心室流出道狭窄。
（3）血液系统：SHPT参与肾性贫血的发生，主要表现在：①SHPT与溶血有关：高PTH抑制红细胞膜钙泵活性，使细胞内钙增加，脆性增大；高PTH还能抑制Na+-K+-ATP酶活性，抑制红细胞糖酵解，干扰能量代谢，使红细胞寿命缩短；高PTH增加红细胞的渗透脆性，加速溶血。②红细胞生成减少：SHPT患者维生素D3的缺乏导致促红细胞生成素（EPO）减少；SHPT可引起骨髓纤维化和红细胞生成受损，PTH通过下调骨髓红系干细胞上的EPO受体表达，抑制对重组人EPO（rHuEPO）发挥作用，干扰红细胞的生成。
（4）皮肤病变：钙性尿毒症小动脉病（CUA）最明显的损害部位是皮肤，表现为孤立的皮损或多发皮损，进展相对较快，常发红，或网状青斑样脱皮，或浅紫色硬结，或呈串珠状。皮肤剧痛难忍，感觉过敏，损伤末期皮肤溃疡、坏死或缺血坏疽，皮肤可出现钙盐沉积。
（5）神经、肌肉系统：尿毒症脑病的发病主要原因之一是，SHPT及离子运转异常引起的脑组织及血液中钙含量及PTH升高，可能是造成神经突触功能受损、信息加工处理功能障碍的主要因素。终末期肾脏疾病患者可出现自主神经损害，临床表现为性功能减退、血压降低、心律失常，PTH升高是其重要发病机制。尿毒症肌病则表现为缓慢进展的、以肢体近端为主的非特异性对称性的肌无力和萎缩，少数患者可有呼吸肌受累，一般无明显感觉障碍，但腱反射减弱或消失，肌肉组织病理学可见肌纤维坏死、萎缩、重组、脂肪化、糖原缺乏和线粒体增生等变化。其发生原因是多方面的，与SHPT、钙磷代谢紊乱及血管钙化等因素有关。
2.胰岛素抵抗（IR）
胰岛素抵抗（IR）是指胰岛素的靶组织器官对胰岛素的反应敏感性降低、受损或丧失而产生一系列病理变化和临床症状。慢性肾衰竭（CRF）时会出现胰岛素抵抗，且与肾功能损害相平行。CRF时发生IR涉及甲状旁腺素水平升高、代谢性酸中毒、肉毒碱不足、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活跃、肌肉蛋白丢失等。
3.其他内分泌激素异常表现
（1）性激素：男性患者阳痿、精子缺乏和精子发育不良，男性乳房发育女性化和性功能障碍；大多数女性患者闭经、不孕，患者雌激素、雄激素水平降低，卵泡刺激素和黄体生成素水平升高，高催乳素血症多见。
（2）胰岛素：肾脏对胰岛素的清除减少，外周组织特别是肌肉组织的胰岛素抵抗而导致糖利用障碍，多数糖尿病肾病肾功能减退患者，对胰岛素的需要量减少。
（3）甲状腺激素：晚期慢性肾衰竭患者经常合并甲状腺功能低下，患者血浆游离三碘甲状腺原氨酸水平低下，甲状腺素与甲状腺素结核球蛋白的结合能力降低。
（4）生长激素：由于肾脏清除减少和下丘脑-垂体对生长激素释放控制的改变，血浆生长激素和水平异常升高，儿童肾功能不全常常存在生长迟缓。由于生长激素水平异常，胰岛素样生长因子Ⅰ产生增加。
（五）其他系统临床表现
1.消化系统
消化道症状是慢性肾衰竭最早和最常见的症状。早期多表现为食欲减退和晨起恶心、呕吐、口腔有尿味，重度患者可以导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，晚期患者胃肠道的任何部位都可出现黏膜糜烂、溃疡，进而发生胃肠道出血。慢性肾衰竭患者易患消化性溃疡，内镜证实胃和/或十二指肠的发生率可高达60%。消化道出血在终末期肾病患者中也十分常见，其发生率比正常人明显增高。消化道症状与尿素在胃肠道内经尿素酶作用分解产生氨、胃肠道多肽激素代谢异常、血小板功能障碍、凝血机制异常及血管壁硬化等因素有关。
2.皮肤
肾衰竭患者的皮肤病变是影响患者生活质量的原因之一。主要表现为：①瘙痒：是尿毒症常见的难治性并发症，透析患者尤为常见，受热或受压可加重，手臂与背部较重。瘙痒多变，无法预见，可以成为折磨患者的最主要症状。表现为全身或局部不同程度的瘙痒，常见于额部、背部、下肢及前臂等部位，瘙痒为阵发性，持续时间不等，可自行缓解。部分患者瘙痒仅有症状而无皮肤损害，有的可表现为结节性痒疹、角化性丘疹和单纯性苔藓，甚至皮肤溃疡。组织学检查提示，角化增厚的皮肤有慢性炎症浸润，深度色素沉着，形成斑块样结构。其发生原因部分是继发性甲状旁腺功能亢进症和皮下组织钙化所致，随着提倡早期肾脏替代治疗和对钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进的充分认识，这一症状已有明显改善。瘙痒也与组胺释放有关，另外高钙磷乘积（＞6.25 mmol2/L2或＞77 mg/dL）也是原因之一。②色素：弥漫性皮肤棕色素沉着比较常见，但并不是长期肾衰竭患者的普遍改变。③指甲：典型的指甲近端部分呈白色，远端部分呈淡棕色，所谓半指甲，其发病机制尚不明确。④干燥：皮肤干燥十分常见，表现为抓痕、苔藓。
3.呼吸系统
晚期慢性肾衰竭患者即使在没有容量负荷的条件下也可发生肺充血和肺水肿，称之为“尿毒症肺水肿”。是尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加所致，临床上表现为弥散功能障碍和肺活量减少，肺部X线检查可见出现“蝴蝶翼”征，及时利尿和透析可改善上述症状。有15%～20%患者可发生尿毒症性胸膜炎。伴随钙、磷代谢障碍可发生肺转移性钙化，临床表现为肺功能减退。
4.免疫功能低下和感染
慢性肾衰竭患者免疫抑制表现为患者对细菌（葡萄球菌）敏感性增加，结核重新活动的风险增加，乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒清除缺陷，对乙型肝炎病毒免疫应答受损，与肾功能严重程度相关。慢性肾衰竭患者常合并淋巴组织萎缩和淋巴细胞减少，并且由于酸中毒、高血糖、营养不良以及血浆和组织高渗透压导致白细胞功能障碍。临床上可表现为呼吸系统、泌尿系统及皮肤等部位各种感染，是慢性肾衰竭患者重要的死亡原因。主要感染类型如下：①细菌感染，多出现在透析患者的中心静脉导管感染，主要为金黄色葡萄球菌，和表皮葡萄球菌，分别占30%和38%。临床上主要表现为寒战、发热等菌血症症状，在血管通路插管出口部位可由红肿或渗出，有些病例插管部位无异常表现，血培养及导管处分泌物培养可以明确致病菌。②结核分枝杆菌感染，慢性肾衰竭是结核病的易感人群。临床表现与非肾衰竭患者的表现相同，常见症状如疲劳、厌食、乏力、盗汗、体重减轻和发热等。③丙型肝炎病毒感染。④乙型肝炎病毒感染。