八、非透析治疗
（一）饮食治疗
饮食治疗是慢性肾衰竭患者非透析治疗最重要的措施之一，主要是限制饮食中蛋白质，磷、脂肪及水钠的摄入。首先保证足够的热量，热量摄入为126～147 kJ/（kg·d）［30～35 kcal/（kg·d）］，以减少蛋白分解。饮食治疗的核心是低蛋白质饮食。
1.低蛋白饮食（Low Protein Diet，LPD）
（1）低蛋白饮食的作用：低蛋白饮食可以减少蛋白尿排泄，延缓慢性肾衰竭的进展；改善蛋白质代谢，减轻氮质血症；改善代谢性酸中毒；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；提高酯酶活性，改善脂代谢；减轻继发性甲状旁腺功能亢进；减少尿毒症代谢产物的蓄积；同时低蛋白饮食也限制了脂肪、磷、钠和钾的摄入。因此低蛋白饮食可以有效延缓慢性肾功能衰竭的进展，对中晚期慢性肾衰竭患者（GFR为13～24 mL/min）更为有效。
（2）低蛋白饮食的方法：根据蛋白质限制的程度分为低蛋白饮食：GFR 25～60 mL/min时，低蛋白饮食为0.6～0.75 g/（kg·d）；GFR＜25 mL/min时，低蛋白饮食为0.6 g/（kg·d）和极低蛋白饮食：0.3 g/（kg·d）。饮食中蛋白质应是高生物价蛋白质，即富含必需氨基酸的蛋白质，提高动物蛋白质的摄入达50%～60%。对于蛋白质摄入量在0.6 g/（kg·d）以下包括极低蛋白饮食者，应补充必需氨基酸或α-酮酸制剂0.1～0.2 g/（kg·d）。α-酮酸制剂的主要机制包括：①进入人体后和代谢废物中的氮生成必需氨基酸，有助于尿素的再利用；②含有钙盐，对纠正钙、磷代谢紊乱，减轻继发性甲状腺功能亢进有一定的疗效；③可对饮食中蛋白质生物价的要求相对降低。
通过检测24小时尿液中尿素的排出量可以反映饮食中蛋白质的摄入情况。氮平衡情况下，尿中尿素氮8.0 g/d反映煤炭蛋白质摄入为50 g。在调整饮食期间应该每2～3个月检测1次，平稳后每4～6个月检测1次。
2.水钠摄入的限制
在慢性肾衰竭患者，随着肾功能下降，肾脏增加尿钠排泄以维持血钠平衡的能力逐渐减弱，GFR降低至15 mL/min时，若不进行水钠限制，将势必出现体内水钠蓄积。已有学者观察到限钠饮食降低血压的同时减少了蛋白尿，并可增强ACEI和ARB减少蛋白尿的作用。
对于慢性肾衰竭患者，不论其GFR数值，均应将摄钠量限制为不超过100 mmol/d，即约食盐6g。可通过监测24小时尿钠估计患者的实际摄钠量，一般24小时尿钠不超过100 mmol。和限制钠摄入量不同，摄水量的标准应个体化，取决于原发病的不同、肾功能受损程度，个体非尿排泄水的途径差异，原则是“量出为入”。评估容量状态的金标准是用放射性核素法测定总体水，但费用昂贵、费时，不能常规使用。可以综合利用其他方法进行判断，如体检（血压、体重、心肺查体、全身水肿情况），中心静脉压，测定血清心房钠尿肽水平等。
3.其他
（1）低脂饮食：脂肪供能应为总能量的25%～35%，脂肪摄入量不超过总热量的30%。低脂饮食绝不是简单地去除脂肪带来的热量，而是讲究摄入脂肪酸的类型，多不饱和脂肪酸可减少心血管疾病的发生，不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸应为2∶1。另外胆固醇摄入量＜300 mg/d。
（2）低磷饮食：磷摄入量限制在800 mg/d以下，合并高磷血症者应＜500 mg/d，严重高磷血症者应同时予以磷结合剂。
（3）合并高钾血症者，低钾饮食。
（4）注意补充叶酸、水溶性维生素、钙、铁、锌等矿物质。
（二）心血管疾病的治疗
由于潜在发病机制的复杂性，慢性肾脏病患者心血管病变的临床表现多样化，应针对不同病变，给予个体化的治疗方案。由于缺乏充分有效的治疗方法，慢性肾脏病患者普遍存在治疗不达标等问题。延缓慢性肾脏病患者肾脏疾病的进展，开展多学科合作、全方位、多种治疗措施联合的强化治疗。
1.冠心病的治疗
慢性肾脏病患者急性（不稳定型心绞痛和急性心肌梗死）和非急性冠状动脉疾病（稳定性心绞痛和心力衰竭）的治疗与一般人群相同。
（1）一般治疗：发作时立即休息，一般停止活动后症状即可消除。避免过度体力活动，以不发生疼痛症状为度调整日常生活与工作量。避免情绪激动，减轻精神负担。避免饱餐、油腻饮食，一次进食不宜过饱，保持大便通畅。
（2）药物治疗：首先考虑预防心肌梗死和死亡，其次考虑减少心肌缺血、缓解症状及改善生活质量。
预防发生心肌梗死和死亡的药物：①抗血小板治疗：稳定型心绞痛患者至少需要服用一种抗血小板药物。阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶和TXA2，抑制血小板在动脉粥样硬化斑块上的聚集，防止血栓形成同时也通过抑制TXA2导致的血管痉挛，降低心血管事件的危险性。在所有急性或慢性缺性心脏病的患者，无论有否症状，只要没有禁忌证，就应每天常规应用阿司匹林。不良反应主要是胃肠道症状，与剂量有关，使用肠溶药或缓释药、抗酸药可以减少对胃的不良作用。禁忌证包括过敏、严重未经治疗的高血压、活动性消化性溃疡、局部出血和出血体质。尽管阿司匹林对非尿毒症患者有益，但随着肾功能的下降，并发症（主要是出血）的风险可能会增加，因此，不推荐广泛使用阿司匹林作为冠心病的一级预防，然而对于急性心肌缺血或高危患者其益处可能大于风险。氯吡格雷和噻氯匹定：通过二磷酸腺苷（ADP）受体抑制血小板内Ca2+活性，并抑制血小板之间纤维蛋白原桥的形成。氯吡格雷粒细胞减少的不良反应小起效快，不能耐受阿司匹林者可服用；后者不良反应包括胃肠道不适、过敏、白细胞和中性粒细胞减少、血小板减少，目前较少使用。②降脂治疗：在治疗冠状动脉粥样硬化中起重要作用。他汀类药物可以进一步改善内皮细胞的功能，抑制炎症、稳定斑块是部分动脉粥样硬化斑块消退，延缓病变进展。③血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：能逆转左心室肥厚及血管增厚，延缓动脉粥样硬化进展，减少斑块破裂和血栓形成，有利于心肌供氧/耗氧平衡和心脏血流动力学，降低交感神经活性。不良反应主要包括干咳、低血压和罕见的血管性水肿。
2.抗心绞痛和抗心肌缺血的治疗
（1）硝酸酯类药物（Nitrates）：能降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，缓解心绞痛。硝酸甘油（Nitroglycerin），心绞痛发作时舌下含服（0.5～1.0 mg）作用较快，即可缓解症状；2%硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片（含5～10 mg）涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适用于预防夜间心绞痛发作。硝酸异山梨酯（Isosorbide Dinitrate），口服3次/天，每次5～20 mg，30分钟后起效，持续3～5小时；缓释剂可维持12小时，可用20 mg，2次/天；舌下含服2～5分钟见效，作用维持2～3小时，每次可用5～10mg。5-单硝酸异山梨酯（Isosorbide 5-Mono-nitrate）多为长效制剂，每天20～50 mg，1～2次。硝酸酯类药物长期应用可出现耐药性，可能与巯基利用度下降、RAAS激活等有关。硝酸酯类药物的不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。
（2）β-受体阻滞药：阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力的刺激作用，减慢心率、减低血压、减低心肌收缩力和耗氧量，从而缓解心绞痛发作。不良反应有心室射血时间延长和心脏容积增加，虽然可能使心肌缺血加重或引起心肌收缩力降低，但其使心肌耗氧量减少的作用远超过其不良反应。常用美托洛尔（Metoprolol）25～100 mg，2～3次/天，缓释剂1次/天；阿替洛尔（Atenolol）12.5～50 mg，1～2次/天；比索洛尔（Bisoprolol）5～10mg，1次/天。本药常与硝酸酯制剂联合应用，较单独应用效果好。
（3）钙通道阻断药（CCB）：抑制钙离子进入心肌内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌供血，扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷，降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。常用二氢吡啶类：硝苯地平（Nifedipine）、非洛地平（Felo-dipine）、氨氯地平（AmLodipine）。不良反应包括周围性水肿、便秘、头痛、面色潮红、嗜睡、心动过缓或过速和房室阻滞等。CCB对于减轻心绞痛大体上与β-受体阻滞药效果相当，可与硝酸酯联合使用。变异型心绞痛首选CCB。
（4）代谢类药物：曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖代谢而增加缺氧状态下高能磷酸键的合成，治疗心肌缺血，无血流动力学影响，可与其他药物合用。可作为传统治疗不能耐受或控制不佳时的补充或替代治疗。
（5）窦房结抑制药伊伐布雷定（Ivabradine）：该药是目前唯一的高选择If离子通道抑制药，通过阻断窦房结起搏电流If通道、降低心率发挥抗心绞痛的作用，对房室传导功能无影响。该药适用于β-受体阻滞药和CCB不能耐受、无效或禁忌又需要控制窦性心律的患者。
3.冠状动脉血管重建
冠状动脉造影术仅适用于有症状且药物治疗无效的患者。与一般人群相同，应在一旦发现严重的冠状动脉疾病时可即刻行血管重建术（血管成形术、支架或旁路移植）的前提下进行冠状动脉造影术。由于不能准确预测透析患者的寿命，血管重建术的决定比较困难，应该由心血管和肾脏病专家在综合评价病变的严重性、手术风险和总的生存期望值的基础上决定。文献表明慢性肾脏病患者冠状动脉成形术的成功率超过90%，但术后死亡率随着肾功能的改变成比例的变化。血液透析患者冠状动脉旁路移植术（CABG）的住院死亡率为12.5%，高出一般人群4倍。目前的共识是左主干或广泛的3支血管病变适合旁路移植术，单支病变更适合血管成形术。对于其他的多支血管病变，血管成形术联合支架置入术和CABG有相似的临床效果，但血管成形术后需要再次手术的概率增加。尽管对单支血管疾病或多支病变，血管成形术联合支架置入术可能有效鉴于透析患者血管成形术再狭窄倾向，CABG可能是透析患者心肌血管重建术的最佳选择。
总之，慢性肾脏病患者心肌血管重建术后出现并发症的风险普遍较高，长期预后差。由于存在选择偏差，比较血管成形术和CABG的临床疗效意义不大。
（三）高血压的治疗
1.血压控制目标
国际卫生组织（WHO）和国际高血压学会（ISH）联合推荐的高血压患者血压控制目标为：尿蛋白＞1.0 g/d者，血压＜125/75 mmHg；蛋白尿＜1.0 g/d者，血压＜130/80 mmHg。对于CKD Ⅴ期患者血压控制目标为：＜140/90 mmHg。
2.降压药物选择
慢性肾衰竭合并高血压的治疗，药物选择和治疗效果与原发性高血压有所不同。首先将血压降至目标值，首选肾脏保护作用最强的降压药，即ACEI或ARB。单用ACEI或ARB降压很难将慢性肾衰竭高血压治疗达标，常需联用3～4种降压药物。各种降压药物的应用如下。
（1）利尿药：对于慢性肾衰竭患者特别是血肌酐浓度已较高的患者，利尿药特别是噻嗪类利尿药的降压效果不好，而副作用很大，不宜采用，但是晚近有学者进行的双盲自身交叉对照临床试验研究结果表明，噻嗪类利尿药对慢性肾衰竭患者仍有很好的降压效果，其效果较襻利尿药还稳定和持久。但当肾小球滤过率＜25 mL/（min·1.73 m2）时，噻嗪类利尿药无效。
（2）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）与血管紧张素受体阻滞药（ARB）
ACEI与ARB的降血压作用：ACEI能阻断Ang Ⅱ生成，ARB能阻断Ang Ⅱ与ATIR结合，从而阻断Ang Ⅱ致病作用（包括Ang Ⅱ的缩血管增高血管阻力作用及Ang Ⅱ和醛固酮的促肾小管钠重吸收扩张血容量作用），降低血压。如ARB阻断Ang Ⅱ与ATIR结合后，将促使Ang Ⅱ更多地与其2型受体（AT2 R）结合，导致血管舒张血压降低；而ACEI能抑制激肽酶2（ACE又称激肽酶2，一酶两功效）的降解缓激肽作用，使体内缓激肽及前列腺素增多，也促进血管舒张血压下降。
ACEI与ARB的肾脏保护作用：①扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉，降低肾小球内“三高”，减少蛋白尿。②改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白（尤其大、中分子尿蛋白）排泄减少。③保护肾小球足细胞。④抑制系膜细胞增殖，延缓肾小球硬化。⑤减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积；延缓肾小球硬化进展。⑥增加胰岛素敏感性，改善脂质代谢。
ACEI与ARB的应用：对于ACEI制剂的选择，也存在许多矛盾，一方面，所有ACEI制剂的说明书上均注明，当血肌酐超过一定值（3～4 mg/dL）时，应避免使用，因为这部分患者使用ACEI后，有可能会导致血肌酐升高；另一方面，许多学者在不同的场合倡导，即使血肌酐超过4 mg/dL，仍可使用ACEI制剂，南方医院的侯凡凡教授等在新英格兰医学杂志发表文章证明，当血肌酐超过4 mg/dL时，使用ACEI仍是安全并且有效的。因此，应用ACEI和ARB类药物时应密切监测肾功能变化，用药后2个月内血清肌酐上升和/或内生肌酐清除率下降＜30%，可在监测下继续应用，若＞50%应立即停药。严重肾衰竭患者慎用，双侧肾动脉狭窄患者禁用。
钙通道阻滞药（CCB）：慢性肾衰竭患者高血压的治疗中，多采用联合药物治疗，在以上两种降压药不能将血压达标，则再加CCB，包括二氢吡啶类及非二氢吡啶类CCB（地尔硫䓬、维拉帕米）。由于二氢吡啶类CCB较安全，可逐渐加量至中等剂量。CCB类也具有一定程度的肾脏保护作用，主要表现在抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质的产生减少氧自由基的产生，减少组织钙化等。
降压药物联合治疗：慢性肾衰竭患者常常需要联合2种及以上降压药物才能降压达标。常用的组合是ACEI或ARB联合CCB。如果血压仍不达标，应测患者心率，参考心率选择下一配伍药物。心率较快（＞70/min）宜加用β-受体阻滞药或α-及β-受体阻断药；心率偏慢（＜70/min）则需将非二氢吡啶类CCB改为二氢吡啶类CCB。如果血压下降不满意，只能再加其他降压药，包括α-受体阻滞药、中枢性降压药及外周血管扩张药等。应注意利尿药与β-受体阻滞药影响糖、脂代谢，并发糖尿病的患者应慎用。
（四）心力衰竭的治疗
慢性肾衰竭患者心力衰竭时常存在细胞外容量增加，大多数合并心力衰竭的患者需要多种药物联合治疗，联合治疗中须考虑药物之间的相互作用，尽量减少剂量或服用次数。伴有严重心肌功能障碍时须行紧急超滤治疗。
1.利尿药
襻利尿药在维持血容量方面是必不可少的，但对肾衰竭患者襻利尿药的作用减弱。尽管噻嗪类利尿药在GFR＜30 mL/min时无效，对于进展期的肾衰竭患者，襻利尿药联合噻嗪类利尿药仍有一定的协同作用。醛固酮拮抗药对慢性肾衰竭患者的疗效尚不确切，利尿作用较弱，与ACEI及β-受体阻滞药联用是会增加高钾血症的发生率，应减量或避免使用。
2.ACEI和ARB
ACEI可以显著改善心力衰竭症状，降低发病率，提高生存率，适用于心脏舒张和收缩功能障碍的患者，还可用于左心室射血分数＜35%的无症状性心力衰竭患者，以及心肌梗死后左心室射血分数＜40%的患者。目前对于其在慢性肾衰竭中的应用，只要没有禁忌证即可应用，对GFR＜25 mL/min患者慎用。ARB对于糖尿病肾病的患者有肾脏保护作用，疗效与ACEI相似。
3.β-受体阻滞药
可改善无症状性心脏收缩功能障碍患者的预后，应用时注意患者是否合并β-受体阻滞药禁忌证如反应性气道疾病、窦房结功能不全、心脏传导异常等。
4.地高辛
其应用目前仍有争议。主要用于控制心房纤颤的心室率，以及严重收缩功能障碍而其他药物治疗效果不明显时。地高辛的正性肌力作用可以使心脏的舒张功能恶化，舒张功能障碍的患者忌用。肾功能受损导致地高辛清除率下降，容易中毒，合并低钾血症时出现心律失常。
（五）贫血的治疗
1.治疗靶目标值
2012年KDIGO发布CKD患者贫血治疗指南：建议使用EPO患者血红蛋白浓度控制在115 g/L。
2.重组人促红细胞生成素（rHuEPO）治疗
促红细胞生成素（EPO）是一种糖蛋白激素，相对分子质量约34000。血浆中存在的EPO根据糖类含量不同，分为两种类型：α型和β型。两种类型临床应用效果上无明显差别。合理应用rHuEPO，不仅能有效纠正慢性肾衰竭患者贫血，减少慢性肾衰竭患者的左心室肥大等心血管并发症发生，改善患者脑功能和认知能力，提高生活质量和机体活动能力；而且能降低慢性肾衰竭患者的住院率和病死率。因此，rHuEPO在慢性肾衰竭的治疗中，目前是不可缺少和替代的。
（1）使用时机：无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续2次Hb检测值均低于11 g/dL，并除外铁缺乏等其他贫血病因，应开始实施rHuEPO治疗。(https://www.daowen.com)
（2）使用途径：rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效。但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。对血液透析的患者，静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹腔给药。对于rHuEPO诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。
（3）使用剂量：初始剂量：皮下给药剂量，100～120 IU/（kg·周），每周2～3次；静脉给药剂量，120～150 IU/（kg·周），每周3次。①初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb＜7g/L的患者，应适当增加初始剂量；②对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量；③对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。
剂量调整：①rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每2～4周检测1次Hb水平；维持治疗阶段应每1～2个月检测1次Hb水平。②应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：初始治疗Hb增长速度应控制在每月1～2 g/dL范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。如每月Hb增长速度＜1 g/dL，除外其他贫血原因，应增加rHuEPO使用剂量25%；如每月Hb增长速度＞2 g/dL，应减少rHuEPO使用剂量25%～50%，但不得停用。③维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每月改变＞1 g/dL，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。
（4）给药频率（非长效型rHuEPO）：在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均不推荐每周1次大剂量使用rHuEPO。因为用药之初过高的促红细胞生成素水平，可造成骨髓促红细胞生成素受体的饱和，而受体恢复时血清促红细胞生成素水平也已降低，造成了药物浪费。进入维持治疗期后，原皮下给药的患者，给药频率可由每周2～3次调整为每周1～2次；而原为静脉给药的患者，给药频率可由每周3次调整为每周1～2次。大剂量重组人促红素每周1次给药，可减少患者注射的不适感，增加依从性；但目前临床疗效的优劣尚缺少循证医学证据。
（5）不良反应：高血压是EPO治疗过程中出现的主要副作用，大约20%的肾性贫血患者接受EPO治疗后会出现高血压或高血压加重。EPO相关性高血压机制尚不清楚，可能与血管壁的反应性增加及红细胞增加引起的血流动力学变化有关。出现高血压应首先考虑是否存在细胞外容量负荷过多的情况，加强超滤，调整降压药物的治疗，一般没有必要停止EPO的治疗，除非是难以控制的进行性高血压。但是若发生高血压脑病，在临床情况稳定以前，停止使用EPO。其他副作用可能包括癫痫、透析通路血栓、高钾血症。血管通路阻塞，需监测血液透析患者血管通路状况。肌痛及流感样综合征，表现为肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等，常在用药后2小时内出现，可持续12小时，2周后可自行消失。
（6）促红细胞生成素抵抗：最常见的原因是铁缺乏。在铁充足时对促红细胞生成素抵抗，应考虑如下原因：感染，慢性失血，甲状旁腺功能亢进，EPO抗体，左旋肉碱缺乏，ACEI类药物，纤维性骨炎，铝中毒，血红蛋白病（如α和β地中海贫血，镰状细胞贫血），维生素B12缺乏，多发性骨髓瘤，营养不良。
3.铁剂的治疗
慢性肾衰竭伴贫血的患者给予铁剂是为了达到和维持目标Hb水平。根据患者体内铁的状况，有效地应用铁剂避免机体铁储备不足以及红细胞生成时可利用铁缺乏。存在以下情况时先补足铁再开始EPO治疗：①血清铁蛋白＜100μg/L；②转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%；③低色素性红细胞占全部红细胞的比率＞10%。监测指标为转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白。
（1）靶目标值：为达到EPO的最佳效果，关于使用EPO治疗时铁参数的靶目标值，根据2006年K/DOQI的建议：非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白＞100μg/L，且TSAT＞20%；血液透析患者：血清铁蛋白＞200μg/L，且TSAT＞20%。
（2）给药方法与剂量：①口服铁剂：包括硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁。口服铁剂剂量：成年人每日2～3次，共服元素铁200 mg；儿童为2～3mg/（kg·d）。口服方法宜空腹，且不宜与其他药物同时服用，因为会影响铁剂吸收。口服铁剂不能达标则应静脉补铁。②静脉铁剂：包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁。对于TSAT＜20%，和/或血清铁蛋白＜100μg/L的慢性肾衰竭患者需静脉补铁，每周100～200 mg，连续8～10周；对于TSAT≥20%，血清铁蛋白≥100μg/L的慢性肾衰竭患者，需每周静脉补铁25～125 mg；对于血清铁蛋白≥500μg/L的慢性肾衰竭患者，不推荐常规使用静脉补铁。葡萄糖酸铁给药速度为12.5 mg/min，总量不超过250 mg，持续2小时以上；蔗糖铁按相近的速度给药，总量不超过300 mg，持续2小时以上。
（3）副作用：口服铁剂主要副作用为消化道反应。右旋糖酐铁有变态反应，典型临床表现为低血压、呼吸困难、背痛、面色潮红和焦虑不安，因此，给予右旋糖酐铁先给予试验剂量25 mg，观察15～60分钟后再给予全量。一旦出现变态反应，应给予肾上腺素、苯海拉明和/或糖皮质激素。葡萄糖酸铁和蔗糖铁不存在变态反应，无需先给予试验剂量。其他不良反应为：关节痛、肌痛，通常与剂量相关；感染的发生概率增加；组织的氧化应激损伤。
4.补充红细胞生成的其他必需原料
（1）叶酸：当摄入充分时，大多数患者可以保持叶酸平衡，但在EPO治疗患者，需额外补充叶酸。
（2）左旋肉碱：慢性肾衰竭患者存在左旋肉碱缺乏，尤其是血液透析患者，左旋肉碱缺乏可导致严重的代谢障碍，也是慢性肾衰竭贫血的重要因素，为rHuEPO抵抗的因素之一。
（3）维生素B6、维生素B12：其缺乏与rHuEPO抵抗有关。
（4）维生素C：可以促进单核吞噬细胞系统铁动员，提高铁利用率；维生素C缺乏也可导致rHuEPO反应性下降。
（5）维生素E：抗氧化作用。
5.其他纠正贫血的措施
（1）输血、输红细胞悬液：仅限于出现严重贫血相关症状及体征的患者，目前应用较少。美国内科医师学会强调，必须明确输注红细胞悬液后可以逆转患者的某些症状或体征，否则不宜输血。
（2）充分透析：可清楚尿毒症患者血液中的一些毒性物质，包括红细胞生成素抑制因子或物质，对改善贫血有一定作用。
（3）肾移植：可彻底纠正慢性肾衰竭贫血。
（4）病因治疗：治疗继发性甲状旁腺功能亢进症、铝中毒等。
（六）肾性骨病的治疗
治疗方案的实施要根据肾功能的分期、血iPTH水平和肾性骨病的类型进行规范化的分阶段治疗。治疗过程中要监测血iPTH水平的变化、纠正代谢性酸中毒、避免和治疗铝负荷过多，控制继发性甲状旁腺功能亢进的进展，防止和减少骨外钙化及骨再生不良的发生，提高患者生存质量。监测相关指标，及时调整治疗方案，避免由于治疗过度而带来的相应并发症。
1.高转化性骨病的治疗
（1）限制磷的摄入K/DOQI主张：CKD 3～4期血磷＞1.5 mmol/L、CKD 5期肾衰竭血磷＞1.8 mmol/L以及血PTH升高超出CKD各期靶目标时应限制磷摄入。低蛋白饮食是减少磷摄入的主要方法。每日磷的摄入量应＜600～800 mg。极低蛋白饮食［0.3g/（kg·d）］加α-酮酸治疗可将磷摄入限制在3～5mg/（kg·d），而且不会出现营养不良。
（2）磷结合剂：如果通过限制磷的摄入不能将血磷控制在目标值，应使用磷结合剂。常用含钙的磷结合剂，如碳酸钙（含钙40%）、醋酸钙（含钙25%），成为治疗继发性甲状腺功能亢进的首选药。
目前应用最多的是碳酸钙，价廉、无味、易于耐受、含元素钙高、能纠正酸中毒、可结合肠道中的磷，宜首先选用，是最理想的钙剂，餐中服用可更好地发挥结合磷的作用，1～6 g/d。但长期服用可导致高钙血症，甚至软组织和血管钙化，用药期间需监测血钙变化。醋酸钙溶解度高，是有效的磷结合剂，因剂量小发生高血钙机会较少。高磷血症者，口服大量钙剂可使钙磷乘积增加，应在血磷＜1.78 mmol/L（5.5 mg/dL）时补钙为宜。
对于高血钙或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患者最好使用不含钙的磷结合剂。Sevel amer是不含钙铝的磷结合剂，不经肠道吸收，通过离子交换和氢化作用结合肠道的磷，有效降低高血磷，效果与碳酸钙、醋酸钙相似，但对血钙影响不大，使钙磷乘积降低。
（3）活性维生素D及其衍生物：不仅有利于高转化性肾性骨病的治疗，也有利于继发性甲状旁腺功能亢进所致的其他全身器官损害的恢复。原则上采用最小剂量的活性维生素D维持血iPTH、钙、磷在合适的目标范围内，患者钙磷乘积＜55 mg/dL2才能应用。如果过度应用，易引起高钙血症和钙磷乘积升高，导致软组织和血管钙化及骨再生不良。治疗过程中监测血iPTH、钙、磷水平和钙磷乘积，调整药物用量。
作用机制：①可在mRNA水平抑制PTH的分泌；②通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖；③促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分泌PTH。
活性维生素D治疗适应证：①慢性肾脏病3期患者血浆PTH＞70 pg/mL，4期患者PTH＞110～115 pg/mL；②慢性肾脏病3、4期患者，血清钙＜9.5 mg/dL（2.37 mmol/L）或血磷＞4.6 mg/dL（1.49 mmol/L）；③慢性肾脏病5期患者血浆PTH＞300 pg/mL或血钙＜10.2 mg/dL（2.54 mmol/L），血磷＞5.5 mg/dL（1.83 mmol/L）。目前常用的活性维生素D制剂有1，25-（OH）2D3（骨化三醇）和1α-羟维生素D3（阿法骨化醇）。
应用方法：包括口服及静脉两种。口服又分为每日小剂量及大剂量冲击间歇疗法。①每日小剂量口服适用于轻度继发性甲状旁腺功能亢进，或中重度继发性甲状旁腺功能亢进维持治疗阶段。用法：口服0.25μg，1次/d。并根据血iPTH、钙、磷水平进行调整剂量。②大剂量口服冲击间歇疗法有助于提高治疗的有效性，减少不良反应，适用于中重度继发性甲状旁腺功能亢进患者。用法：当iPTH 300～500 pg/mL时，每次1～2μg，每周2次；当iPTH 500～1000 pg/mL时，每次2～4μg，每周2次；当iPTH＞1000 pg/mL时，每次4～6μg，每周2次。以后监测iPTH水平，根据iPTH变化调整剂量，最终选择最小的骨化三醇剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。口服给药最好选择在夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用。③间断静脉给药：不经过胃肠道代谢，生物效应高，高钙血症发生率低，特别适合用于血液透析或腹膜透析患者。
不良反应及对策：常见的不良反应有高血钙、高血磷及转移性钙化，应严密监测血钙、磷、iPTH水平及钙磷乘积。若出现高磷血症，给予积极降磷治疗；血钙＞2.54 mmol/L给予处理：①减少或停用含钙的磷结合剂，使用不含钙的磷结合剂；②骨化三醇减量或停用，血钙恢复正常时再重新考虑开始应用；③对于透析患者，可应用低钙（1.25 mmol/L或以下）的透析液。
维生素D衍生物：有与骨化三醇相似的抑制甲状旁腺PTH合成与分泌的作用，可充分控制血iPTH水平，而血钙和血磷水平变化较小；还具有控制激素分泌、抑制细胞生长、诱导细胞分化、抑制肾小球固有细胞增殖、促进肾小球修复等作用。但目前还不能肯定新型维生素D衍生物能否完全替代骨化三醇。目前已经应用的维生素D衍生物包括22-氧化骨化三醇、帕立骨化醇、度骨化醇。
（4）钙敏感受体激动药（Calcimimetics）：属苯烷基胺类化合物，能增强甲状旁腺钙敏感受体（CaR）对细胞外钙的敏感度，从而在较低于正常的血清钙水平也能使受体活化，可以快速有效地降低循环中血iPTH水平，同时不升高血钙、磷水平，降低钙磷乘积。但对骨代谢方面的作用还不确定。
（5）甲状旁腺切除术：当药物治疗无效时，可采用甲状旁腺切除手术治疗。甲状旁腺切除术手术指征为：血iPTH明显增高（持续＞800 pg/mL），排除铝中毒，同时存在以下情况之一：①持续进展的高钙血症，组织学进展性骨疾病；②严重瘙痒药物和透析治疗无效；③钙磷乘积＞5.74～6.56 mmol/L2伴进展性骨外钙化或钙化防御；④进行性骨骼、关节疼痛，骨折或畸形；⑤成功肾移植后持续性高钙血症；⑥顽固性高磷血症；⑦影像学检查证实甲状旁腺明显增大。术后可能出现低钙血症，因此应密切监测血清总钙和离子钙水平。
2.低转化性骨病
与铝中毒的关系密切，主要以预防为主。主要防治措施如下：①治疗铝中毒：去铁胺治疗；②合理使用钙剂，避免高血钙；③合理应用活性维生素D制剂，避免过度抑制PTH合成与分泌；④应用低钙透析液；⑤应用重组人生长激素（rhGH）或胰岛素样生长因子（IGF）：生长激素能刺激软骨细胞生长，并通过刺激成骨细胞和破骨细胞分泌直接或间接提高骨转化；⑥骨形成蛋白-7（BMP-7）；⑦纠正铁缺乏、纠正代谢性酸中毒、改善营养状况等。
（七）其他治疗措施
1.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
（1）维持水钠平衡：根据患者血压、水肿、体重和尿量情况调节水分和钠盐的摄入。一般在无水肿情况下，不应严格限制水分摄入，慢性间质性肾炎失钠时不应过度限制盐。有明显水肿、高血压者，钠摄入量在2～3g/d（氯化钠5～7 g/d），严重病例在1～2 g/d（氯化钠2.5～5 g/d）。根据需要应用襻利尿药。一般不用噻嗪类利尿药及保钾利尿药。同时防止利尿过度及呕吐等体液丢失过多引起的脱水、低血压等情况。
（2）代谢性酸中毒：纠正酸中毒有助于减轻和避免酸中毒所致的一系列机体代谢改变，可降低慢性肾衰竭患者骨骼和肌肉中的钙、蛋白质和氨基酸的丢失，抑制骨骼和肌肉分解，有利于营养的维持和肾脏的保护，延缓肾衰竭的进展。临床上常用碳酸氢钠3～10 g/d，分3次口服；严重者应静脉滴注碳酸氢钠并根据学期分析结果调整用药剂量，同时应用襻利尿药增加尿量，防止钠潴留。
（3）高钾血症和低钾血症：在慢性肾衰竭时常见，当GFR＜25 mL/min时，应限制钾的摄入。当血钾＞5.5 mmol/L时，具体治疗为：①即刻治疗（几分钟内完成）：对有心电图改变者，用10～20 mL葡萄糖酸钙（持续推注30～60s）稳定心肌细胞；②暂时治疗（将钾转运到细胞内）：10%葡萄糖内加10～16 U常规胰岛素静脉滴注，5%碳酸氢钠用于严重高钾血症合并酸中毒的患者，10%葡萄糖酸钙10～20 mL静脉注射；③去钾治疗：利尿药（呋塞米40～160 mg入壶）增加肾分泌钾，聚苯乙烯磺酸钠口服。严重高钾血症（血钾＞6.5 mmol/L）且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予透析治疗。
由于钾摄入不足、胃肠道丢失、补碱过多、利尿过度等原因，慢性肾衰竭患者可发生低钾血症，根据血钾水平，给予口服补钾，严重者予以静脉缓慢滴注葡萄糖氯化钾溶液，静脉补钾时注意尿量，防止高血钾。
（4）高镁血症和低镁血症：高镁血症在慢性肾衰竭患者中并不少见，严重高镁血症（血镁2 mmol/L）时，患者可出现呼吸衰竭，应紧急给予葡萄糖酸钙或氯化钙静脉注射，并及时血液透析。低镁血症常与利尿药的应用有关，轻度时一般不予处理，严重者可静脉补充镁药。
2.出血的治疗
（1）纠正贫血：是改善凝血功能的重要措施，可以促进血小板与血管壁的相互作用，从而缩短出血时间，改善止血。EPO的作用主要在于提高血细胞比容，进而缩短出血时间，对血小板数目及聚集功能，血栓素A2的合成无影响。
（2）冷沉淀及精氨酸血管加压素：冷沉淀是富含血管性假血友病因子（vWF）、纤维蛋白原及纤维连接素的血浆制品。对于出血时间＞15分钟的尿毒症患者，使用冷沉淀1小时后可见凝血时间缩短，作用高峰时间为4～12小时。精氨酸血管加压素（DDAVP）是人工合成的加压素，可促使内源性vWF从储存点释放，缩短出血时间，静脉或皮下注射剂量为0.3μg/kg，作用持续6～8小时。
（3）雌二醇：通过拮抗一氧化氮的合成使血小板黏附到收缩的血管，改善其功能，减少出血及出血时间。
（4）充分透析和选择合理抗凝血药：充分的透析治疗清除尿毒症毒素可以纠正或改善出血时间的延长。
3.抗凝、改善微循环
应用抗凝血（肝素、华法林）、促纤溶（尿激酶）、抗血小板聚集（阿司匹林）药物和活血化瘀中药等具有防止和减少肾小球内凝血、改善肾脏微循环和抑制继发性炎症反应与纤维化等作用，但需要大样本的前瞻对照临床研究进一步证实。如果反复出现血栓且抗磷脂抗体（APL）阳性或蛋白C或蛋白S异常者，建议长期使用华法林。与肝素引起的血小板减少相关的反复血栓形成，在血小板恢复正常且停用所有类型的肝素制剂至少1个月以后可考虑应用华法林。若蛋白C水平持续低，且有出现血栓形成和肢体坏疽的危险，可以应用直接的凝血酶抑制药，其中阿加曲班在肝代谢，适用于肾衰竭的患者。
4.纠正脂质代谢异常
高脂血症是慢性肾衰竭进展的重要因素之一。控制高脂血症可以延缓全身及肾脏小动脉粥样硬化的进展，减轻心脑血管病变，改善预后。目前他汀类药物对于慢性肾衰竭患者脂质代谢紊乱的治疗主要借鉴与一般人群的应用经验。血清总胆固醇＞200 mg/dL和HDL-胆固醇≤35 mg/dL需控制脂质摄入，LDL-胆固醇水平超过100～130 mg/dL应开始饮食和药物治疗。LDL-胆固醇靶目标值应控制在100 mg/dL以下。另外他汀类药物不仅具有调脂作用，还具有肾脏功能保护作用。但在GFR较低的患者应注意减少剂量，监测肾功能变化。一般不主张联合使用降脂药物，因为会增加副作用。
5.避免和去除加速肾功能不全进展的因素
慢性肾衰竭非透析治疗的基础和前提是有效治疗原发疾病和消除引起肾功能恶化的可逆因素，如戒烟减少心血管并发症的发生，肥胖者减轻体重可以有效地减少蛋白尿，控制感染，避免肾毒性药物等。
（彭耀尧）