六、治疗
（一）治疗目标
（1）缓解症状和体征应达到临床缓解或低疾病活动度。ASAS建议，达到AS病情活动度评分（ankylosing spondylitis disease activity score，ASDAS）＜2.1分，最好＜1.3分，消除或最大程度减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。
（2）恢复躯体功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。
（3）防止关节损伤：防止累及髋及中轴新骨形成、骨性强直和脊柱变形。
（4）防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。
（5）提高生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。
（二）治疗方案
AS尚无根治方法，如能及时诊断及合理治疗，可达到控制症状并改善预后的目的。应通过非药物和药物等综合治疗，控制或减轻炎症，缓解疼痛和僵硬，保持良好姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫止畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。
1.非药物治疗
（1）对AS患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师合作。长期计划应包括患者的社会心理和康复的需要。
（2）站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位应保持胸部直立。应睡稍硬的床垫，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现胸或颈椎受累应停用枕头。
（3）合理和坚持体育锻炼，推荐每天进行关节活动度训练和牵拉练习，每周进行3次中等强度有氧训练，每次30 min；每周进行至少2次包含全身大肌肉群的肌肉力量训练，以取得和维持良好的身体功能。
（4）对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。
（5）戒烟，吸烟是功能预后不良危险因素之一。(https://www.daowen.com)
2.药物治疗
（1）NSAIDs：可迅速改善AS患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状治疗均为首选。其种类繁多，对AS的疗效大致相当。NSAIDs不良反应中较多见的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有心血管疾病如高血压等，可伴头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少、水肿及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种NSAIDs，通常需用最大剂量。同时使用≥2种NSAIDs不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。要评估某个特定NSAIDs是否有效，应持续规则使用稳定剂量至少2周。如1种NSAIDs治疗2～4周疗效不明显，应改用其他不同类别的NSAIDs。不管使用何种NSAIDs，为达到改善症状的目的，同时希望延缓或控制病情进展，通常建议在当前药物治疗剂量下较长时间持续使用。在用药过程中应监测药物不良反应并及时调整。
（2）生物DMARDs：对NSAIDs治疗后病情仍持续活动的AS患者应考虑使用生物DMARDs，目前可供选择的药物包括肿瘤坏死因子（TNF）α抑制剂和白细胞介素（IL）-17抑制剂。推荐使用生物DMARDs的时机：使用至少2种NSAIDs治疗超过4周，症状仍未缓解和/或出现不良反应，ASDAS≥2.1或Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）≥4。
1）TNF抑制剂包括依那西普/可溶性TNF受体-IgG 1 Fc段融合蛋白、英夫利西单抗、阿达木单抗和戈利木单抗等。用法用量：依那西普/可溶性TNF受体-IgG 1 Fc段融合蛋白，25 mg，每周2次（间隔72～96 h）或50 mg每周1次，皮下注射；英夫利西单抗，首剂5 mg/kg，之后在第2周和第6周以及以后每隔6周各给予1次相同剂量，静脉注射（输注时间≥2h）；阿达木单抗，40 mg，每2周1次，皮下注射；戈利木单抗，50 mg，每月1次，皮下注射。尽管尚未进行头对头研究，上述药物在肌肉骨骼体征和症状方面的有效性颇为相似。但它们对关节外表现的有效性存在差异，单克隆抗体（英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗）在治疗炎症性肠病和预防葡萄膜炎复发方面有效，而依那西普对葡萄膜炎显示出矛盾的结果，且对炎症性肠病治疗无效。
TNF抑制剂最主要的不良反应为输液反应或注射部位反应，从恶心、头痛、瘙痒、眩晕至低血压、呼吸困难、胸痛均可见。其他的不良反应有机会感染增加，包括常见的呼吸道感染和结核、乙型肝炎等。治疗前筛查结核可明显降低TNF抑制剂治疗相关的结核发病率。脱髓鞘病、狼疮样综合征及充血性心力衰竭的加重亦有报道，但发生率很低。用药期间要定期复查血常规、尿常规、肝肾功能等。
2）司库奇尤单抗是一种IL-17抑制剂，可缓解AS的症状和体征，降低疾病活动度。用法用量：每次150 mg，在第0、1、2、3和4周皮下注射，随后每4周给药1次。最常见的不良反应为头痛、腹泻和上呼吸道感染。患有活动性葡萄膜炎和炎症性肠病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎）者应慎用司库奇尤单抗。在开始生物DMARDs治疗前，需筛查肺结核、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）（在高危人群中），并治疗潜伏性结核及预防性治疗慢性乙型肝炎病毒感染。
AS患者经过一种生物DMARDs治疗至少12周，应通过评估病情活动度的变化来评价治疗反应。使用相同的结局指标（ASDAS或BASDAI）来定义治疗反应，有临床意义的改善为ΔASDAS≥1.1分或ΔBASDAI≥2.0。如未达到上述改变，应考虑潜在的风险和获益，并与患者共同决定是否继续进行生物DMARDs治疗。
如果一种TNF抑制剂治疗失败，应考虑换用另一种TNF抑制剂或IL-17抑制剂治疗。在此之前，必须重新评估使用第一种TNF抑制剂时的治疗指征是否正确。研究表明，第一种TNF抑制剂治疗AS失败后，换用第二种TNF抑制剂仍然可能有效，尽管其疗效水平可能低于第一种TNF抑制剂。已证实，IL-17抑制剂对TNF抑制剂治疗失败的AS仍然有效，但其疗效可能低于未接受过TNF抑制剂治疗者。对第一种TNF抑制剂治疗无反应的AS患者，换用另一种类IL-17抑制剂可能更加合理。如果患者病情持续缓解，可考虑生物DMARDs减量。完全停用生物DMARDs可能有较高比例的病情复发，因此应非常缓慢地进行减量，并确保在前一个减量之后有足够的时间维持病情缓解。可通过减少药物剂量或延长用药间隔来完成减量，尚无证据显示哪种方法更好。
（3）传统合成DMARDs：如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等。目前未证实传统合成DMARDs对AS的中轴病变有效。如果临床医生和患者无法获得更有效的治疗，可以尝试使用传统合成DMARDs。
1）柳氮磺吡啶：可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他活动性指标（如ESR、CRP），特别适用于改善AS患者的外周关节炎。至今，其对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用尚缺乏临床证据。推荐用量为每日2.0 g，分2～3次口服。剂量增至3.0 g/d，疗效虽可增加，但不良反应亦明显增多。柳氮磺吡啶起效缓慢，通常在用药后4～6周起效。为增加患者的耐受性，一般以0.25 g，每日3次开始，以后每周递增0.25 g，直至每日2g，亦可根据病情或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1～3年。由于柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用较弱的缺点，通常选用1种起效快的NSAIDs与其并用。其不良反应包括消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕、男性精子减少和形态异常（停药可恢复）。磺胺类药物过敏者禁用。
2）其他药物：应用沙利度胺可显著改善部分难治性AS男性患者的临床症状、ESR和CRP。初始剂量50 mg/晚，每10～14天递增50 mg，至150～200 mg/晚维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状可迅速复发。沙利度胺的不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、转氨酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此在用药初期应定期查血常规、尿常规和肝功能、肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以及时发现可能出现的外周神经炎。甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德和抗风湿植物药等可用于治疗AS外周关节受累者，但它们对中轴关节病变的疗效不确定，尚需进一步研究。
（4）糖皮质激素（以下简称激素）：一般不主张口服或静脉全身应用激素治疗AS。因其不良反应大，且不能阻止AS的病程。葡萄膜炎可通过散瞳和激素点眼获得较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。对全身用药效果不佳的顽固性外周关节炎（如膝）积液可行关节腔内注射激素，重复注射应间隔3～4周，一般不超过2～3次/年。对顽固性骶髂关节痛患者，可选择CT引导下骶髂关节内注射激素。附着点炎导致的局部疼痛如足跟痛亦可局部注射激素进行治疗。
3.外科治疗
当AS患者功能受限或关节畸形显著影响生活质量，如颈胸段严重后凸、严重的进展性胸椎后凸畸形伴平视能力丧失、顽固性和持续性髋关节痛或髋关节强直于非功能位，充分的药物治疗不能有效缓解病情时，可考虑行颈胸段矫形、胸腰段矫形或髋关节置换手术。对急性脊柱骨折的AS患者可考虑脊柱固定手术。通常情况下，病情稳定期是手术的最佳时期，有利于避免植入物的松动、感染等并发症。而活动期的AS，患者症状、体征和外周关节症状均会有明显的变化，对手术会有影响或手术效果不佳。原则上应选择畸形最重及对患者功能影响最大的部位进行手术。