三、可变钠透析
多数患者接受常规血液透析（conventional hemodialysis，CHD）疗法后，尿毒症症状缓解，其他各器官系统功能接近恢复。但是还有少数病例进行CHD时产生一些并发症，如症状低血压、透析失衡综合征，过去的研究已经表明，采用高钠透析，提高血浆晶体渗透压能减少透析失衡综合征的发生，并能改善血容量再充盈，降低低血压发生率。但高钠透析后患者血钠水平升高，可导致透析间期口渴、多饮和体重增长过多，给下一次透析脱水造成困难，另外，长期高钠血症可导致高血压发生或加重，并对心功能造成影响。近年来国际上开展可变钠透析（sodium profiling），能维持透析中较高的血钠水平，又能避免高钠透析的不良后果。
CHD常规采用的透析液钠浓度是恒定的，为138～140 mmol/L，优点是透析后不易出现钠负荷，但是透析中症状低血压发生率较高，达到20%～40%，并随着透析患者的老年化及糖尿病肾病患者的增多而有上升趋势。维持性血液透析的患者因已耐受高渗的内环境，行CHD时，透析中或透析后往往出现透析失衡综合征，轻者有头昏、乏力、恶心，重者有呕吐、抽搐、低血压。提高透析液的钠浓度的方法，可有效改善失衡症状及透析中症状低血压的发生。高钠透析常导致慢性钠负荷，即透析间期出现口渴、体重增加过多、高血压。可变钠透析是指在透析时改变透析液钠浓度以维持随尿毒素清除血管内渗透压的下降，提高组织再灌注率，改善患者透析耐受力，预防透析相关症状（如失衡综合征）的技术。
（一）透析液Na+浓度的变化模式
可变钠有多种透析液Na+浓度的变化模式，其目的在于主动影响透析患者血浆的Na+浓度。应用可变钠技术，透析后血浆Na+浓度，可能存在透析后Na+平衡，正平衡、负平衡。①Na+平衡：透析中血液侧和透析液侧Na+浓度相等，为等渗透析，IC和EC容量没有变化。②正平衡：可变钠使得血浆Na+浓度增加，血浆渗透压升高，液体自IC进入EC。③负平衡：可变钠使得血浆Na+浓度减少，血浆渗透压下降，液体自EC进入IC。
超滤患者身体内多余的水分是透析要达到的重要目的之一。透析超滤过程中，组织间液不断进入血管（组织再灌注），超滤量减去组织再灌注量即为血容量下降量。透析过程中低血压的重要原因，除与周围血管低反应性和自主神经功能异常有关外，由于尿素清除致血浆渗透压下降以及超滤速度大于组织再灌注率致有效血容量下降是主要原因。透析中血浆渗透压下降可导致中枢神经系统功能紊乱。可变钠应用的目的是预防透析中由于尿素清除致血浆渗透压下降和提高组织再灌注率，如此可有效预防透析症状低血压的发生。但是提高透析液Na+浓度以提高组织再灌注率毕竟有限度，当超滤量大于组织再灌注量时血容量下降。每增加Na+1 mmol，可增加EC容量（EC容量约为10 L）的1.3%（130mL）和血管容量30 mL，如增加Na+5 mmol，可增加血管容量150 mL，但是这个量一般小于常规血液透析患者一次治疗导致血容量下降600～1000 mL的量（每1L超滤量使血容量下降200～300 mL）。
（二）应用可变钠的注意事项
可变钠关键是钠曲线的设计，通常地，应用可变钠透析时，只有患者血浆钠浓度在生理安全范围内变化，可变钠透析方能认为是有效的。血浆钠浓度最大变化范围应限制在4～5 mmol/L，德国费森尤斯4008S透析机基于技术以及安全的原因，将可变钠最高可调钠设置为151 mmol/L。有作者提出透析平均时间钠浓度（Time-Averaged concentration of dialysate sodium，TACNA）概念，应用时需要注意的是，无论开始或结束Na+浓度如何变化，TACNA应接近生理Na+浓度。生理钠浓度是血浆钠实测值加上血浆7%总蛋白胶体渗透压，如果血浆钠实测值为140 mmol/L，生理钠浓度则为147.95 mmol/L。生理钠浓度透析有利于矫正慢性水潴留，容易达到干体重。然而，应用可变钠透析方法不当造成透析后钠负荷现象也不容忽视，即透析后Na+的正平衡，钠负荷现象表现为透析间期体重增加、口渴、高血压。(https://www.daowen.com)
（三）可变钠的设置
一般地，Na+浓度＜130 mmol/L的透析液称为低钠透析液，Na+浓度＞150 mmol/L称为高钠透析液。临床上可变钠分为下降型（decreasing）、上升型（increasing）及改变型（alternating）。Na+浓度变化又分为线性（linear）、阶梯性（stepwise）、降幂性（exponential）。
研究证实，血液透析开始后的1小时内血浆渗透压的下降是4小时全部透析时间渗透压下降的50%～60%。根据CHD患者特点，目前用于预防透析失衡综合征的可变钠技术多采用高钠-低钠，即可变钠的下降型。特点是于透析开始1～2小时高于生理Na+浓度透析以补偿由于尿素快速清除血浆渗透压的下降，增加患者超滤耐受性，有效预防透析症状低血压的发生，在透析结束前1小时低于生理Na+浓度透析，以避免透析间期的钠负荷。目前透析机已由手动可变钠改进为计算机控制，由计算机控制的可变钠又分为两种类型：一种将TACNA固定为生理Na+浓度，如德国费森尤斯4008S透析机，只需设定开始Na+浓度，机器自动设定结束Na+浓度，须注意的是设定开始Na+浓度不易过高，以免结束Na+浓度过低；另一种如瑞典金宝AK-100、AK-200透析机，可任意调节透析开始和结束Na+浓度，使用这类机器应注意计算TACNA，避免透析后出现钠负荷现象。
线型、阶梯型、降幂型可变钠的临床应用已见报道，学者认为可变钠阶梯型、下降型适合预防透析早期和透析后的低血压，而线型可减少透析中肌肉痉挛的发生和透析后期的低血压的预防。
（四）可变钠应用的发展前景
可变钠技术的正确应用所必备的技术辅助设施有：能够测定透析后血浆Na+浓度，以及透析中随时测定血浆Na+浓度的变化，在线监测血液和透析液的Na+浓度技术，通过监测透析液电导度来判断血浆Na+浓度也见报道。在将来，透析治疗中可进行无创性血液Na+浓度监测，以及利用生物反馈系统对患者进行个体化可变钠模式的选择。