几种特殊腹膜炎的治疗

1.凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎

这类腹膜炎的特点是腹痛较轻，全身症状不明显。初期治疗可以使用第1代头孢霉素，如果细菌对二甲氧苄苯青霉素耐药，及时改用万古霉素。通常情况下，万古霉素的初次剂量为30 mg/kg（最大剂量可以用到2g），随透析液灌注腹腔内并至少停留6小时，而后剂量减半，隔4～5天重复1次。有条件者最好要监测万古霉素的血液浓度，根据此决定给药剂量及间隔。

2.金黄色葡萄球菌性腹膜炎

这类腹膜炎症状较重，腹痛剧烈，常常伴有发热、畏寒或寒战，绝大多数患者需要入院治疗。如果合并透析管外口或隧道感染，应立即拔管。若没有明显隧道感染的临床体征，且超声检查亦正常，则要考虑为导管感染。当腹膜炎合并导管感染时，腹膜炎往往会迁延不愈，有时透析液虽然转清，但停用抗生素后不久，透析液可以再次浑浊并仍能培养出细菌。若患者仅表现透析液浑浊，隧道及透析管外口均无异常，则要考虑无菌操作不当所致感染，感染源很可能来自鼻腔中寄生的金黄色葡萄球菌，有针对地治疗往往能奏效。若细菌培养结果对二甲氧苄苯青霉素敏感，可以首选二甲氧苄苯青霉素或第1代头孢霉素；若不敏感则选用万古霉素或克林霉素，加用利福平600 mg/d可增加疗效。

3.真菌性腹膜炎(https://www.daowen.com)

发生率占整个腹膜炎的3%，临床上尤其好发于反复发作性腹膜炎、使用免疫抑制药及长期或反复使用多种抗生素的患者。临床表现个体差异较大，有人表现为剧烈腹痛，也有人除透析液轻微浑浊外，其他改变并不十分明显。但是，绝大多数患者透析液中白细胞总数增加，并能培养出白色念珠菌等。一旦真菌性腹膜炎诊断明确，应该立即拔管，腹腔内用药不仅无法控制真菌，反而会带来很多并发症，不仅使患者难以耐受，而且可以加速病情恶化，甚至导致死亡。所有真菌性腹膜炎的患者拔管后必须继续抗真菌治疗，一般口服氟康唑（0.2g，1次/d）或氟胞嘧啶（1.0g，1次/d）10天。若患者身体状况恢复良好，可在拔管后1～2个月重新置管，但有10%的患者因腹腔粘连或腹膜纤维化，无法再进行腹透而不得不改做血透。

4.难治性和反复发作性腹膜炎

所谓难治性腹膜炎是指合理使用抗生素5天后，其腹膜炎的症状仍未得到有效的控制；也包括一些经治疗后透析液外观虽转清，但细胞数仍不减少者。而反复发作性腹膜炎则指停用抗生素2周内，透析液中再次出现同样的细菌。出现上述情况的主要原因，很可能是合并有导管和/或窦道感染，由于病灶未彻底清除，故停用抗生素后很快复发。所以，对每一位腹膜炎反复发作的患者，都应该认真地检查皮下隧道有无异常。有时细菌，特别是凝固酶阴性的葡萄球菌，可以隐藏或包裹在透析管腹腔段周围的生物膜内，一般药物很难在这里达到有效浓度，故细菌很难被杀灭，腹膜炎常常复发。在这种情况下，最好的办法只有两个：使用尿激酶或者拔除透析管。前者用尿激酶5000 U溶入5 mL生理盐水中，注入导管中并保留至少2小时以上，据报道29%～67%的感染可以因此而得到控制。有的患者则要在诊断明确后立即拔管，否则感染更难控制并影响再次置管，甚至危及生命。目前公认的拔管指征有：①腹腔中细菌与隧道内及窦道口细菌培养结果一致；②真菌性腹膜炎；③反复发作性或难治性腹膜炎；④合并有腹腔内脏疾病的腹膜炎。当患者窦道感染完全控制，且透析液中的白细胞降至108/L以下时，视全身情况可以考虑重新置管。

（黄祖奕）