腹膜功能衰竭的防治

腹膜作为一种长期透析用膜其持久性未得到很好解决，尽管有些患者能持续腹膜透析10年以上，以下几个因素可改变腹膜透析患者腹膜的超微结构和功能：①腹膜长期暴露于非生理性透析液中；②透析液污染或降解产物作用；③间歇性发作腹膜炎；④腹膜内给药。

CAPD患者的标准化换液显示病人间腹膜转化率有很大的变异。Wideroe等的一系列研究表明，腹膜超滤功能和溶质转运率随透析时间而出现一系列变化，腹膜丧失超滤较常见，而溶质清除改变不很常见。所谓腹膜功能减退是指水的超滤和/或溶质清除不充分，它在腹膜透析技术失败中占10%～20%。最近，欧洲自动化腹膜透析（APD）研究结果（EAPOS）显示：无尿的腹膜透析患者，每天超滤低于750 mL时，死亡率显著增加。

CAPD患者腹膜超滤功能衰竭（UFF）目前国际上以2个标准诊断：①4.25%葡萄糖腹透液，4小时交换，净超滤量4小时＜400 mL；②每天应用4.25%葡萄糖腹透液2～3次或以上，仍不能稳定地维持干体重，存在水肿。

超滤功能衰竭随CAPD时间进展呈指数上升，从1年后的2.6%至6年后的30.9%。失超滤并不总能反映腹膜功能变化，当残余肾排尿量减少，对腹透液交换无依从性或摄入液体过多而透出液体量无改变时病人也可出现体液负荷过多。透出液量突然减少可能是由于导管移位，胸水形成或透析液渗漏。真正的腹膜失超滤更多的是逐渐起病，见于因高腹膜转运率或极低腹膜转运率引起透出液量低下的患者。

高腹膜转运率患者（Ⅰ型腹膜功能衰竭）透出液量之所以低下，是因为透析液中葡萄糖快速吸收，腹膜两侧渗透浓度梯度随即消失，使超滤量减少，溶质清除可保持正常。

腹膜炎急性期常发生暂时腹膜失超滤，此外在使用过期透析液，或透析液含有高浓度5-羟甲基糖醛和其他糖降解产物时也可发生。腹膜超滤功能长期欠佳的原因尚未完全阐明。有部分患者开始行腹膜透析时，腹膜本身就有大的腹膜表面积和高通透性，而有一部分患者腹膜通透性和表面积是随透析而逐渐增加的，这可能是由于高渗透析液中的醋酸盐和乳酸盐对腹膜微循环血管的扩张作用所致。众多的临床研究表明，含醋酸盐透析液是CAPD患者腹膜失超滤的危险因素，因此有些地区已停止使用醋酸盐透析液。值得注意的是Heimburger（1990年）对227例单用乳酸盐透析液的患者的研究表明有6%发生腹膜失超滤。有人将腹膜失超滤归因于以前有腹膜炎发生，然而通常腹膜炎在4周内治愈后，腹膜转运率常可恢复正常，而且以前腹膜炎发生的次数与腹膜失超滤的危险性并无相关性。随着CAPD开展时间进展，透析液中葡萄糖吸收率逐步明显增加，但并未发现其与腹膜炎的发生有相关性。Ⅰ型腹膜功能衰竭引起的失超滤治疗措施有：①运用大量利尿药增加残肾排尿量；②缩短透析液在腹腔停留的时间以增加超滤，可将CAPD改为DAPD（白天卧床腹膜透析）或NIPD（夜晚间歇性腹膜透析）或将晚上的常规腹透液改为含多聚糖腹透液也可增加超滤量。极低腹膜转运率患者（Ⅱ型腹膜功能衰竭）不仅水超滤减少，溶质清除也不充分。现在Ⅱ型腹膜功能衰竭不常见，可能与难治性腹膜炎有关。严重持续性腹膜炎常伴有纤维蛋白渗出和腹膜间皮质表皮脱落，修复后常形成过度纤维化，间皮下基质纤维化和腹膜粘连。粘连最常于金黄色葡萄球菌、假单胞菌或真菌引起的难治性腹膜炎，可导致机械性并发症或腹膜表面积减少，从而妨碍腹膜透析重建。(https://www.daowen.com)

硬化性腹膜炎的特点是腹膜硬化进行性发生，内脏和肠襻被包围在纤维化腹膜中。呈现出的临床症状包括复发性培养阴性腹膜炎，腹膜失超滤和/或肠梗阻。腹膜失超滤时腹膜可以是高转运也可是低转运。临床确诊靠剖腹检查，在内脏周围（包裹性腹膜炎）、腹膜上甚至肠管壁上可见一层层致密纤维化组织。腹膜失超滤可在硬化性腹膜炎临床发作之前发生，等硬化性腹膜炎症状开始出现时病人可能已改为血液透析。

硬化性腹膜炎并非由单一因素引起，局部因素在其中可能起重要作用，持续性腹膜炎和纤维化性修复为常见的引发机制。腹腔巨噬细胞、透析液、醋酸盐或消毒剂刺激后释放白介素-1和其他细胞因子，均可促进腹膜纤维化形成。据研究下列因素对硬化性腹膜炎起作用：①CAPD管道系统的使用，导致灌入的透析液受洗必泰等消毒剂污染；②严重或难治性腹膜炎；③金葡菌性腹膜炎；④腹膜暴露于含醋酸盐的透析液中；⑤用β-受体阻断药治疗。

避免腹膜受消毒剂污染和避免难治性腹膜炎，将能降低硬化性腹膜炎的发生。硬化性腹膜炎无有效治疗方法，将腹膜透析改为血液透析似乎不能阻止腹膜硬化的发生。糖皮质激素和其他免疫抑制药应在症状出现后尽早应用，并且应注意严格控制药物剂量，以免诱发感染。糖皮质激素及免疫抑制药应用的剂量和时间，尚待进一步研究。胃肠外营养、糖皮质激素和免疫抑制药，有可能防止硬化性包裹性腹膜炎进展。病人发生急性或亚急性肠梗阻时，尽管停止腹膜透析和施以外科手术治疗，硬化性腹膜炎死亡率仍超过50%。因此，需要更加有效的治疗手段。

目前的预防方法有：①应用生物相容性更好腹透液；②避免腹腔内给药（抗生素除外）；③积极治疗腹膜炎；④定期评估腹膜转运功能和超滤功能；⑤定期进行X线或超声检查；⑥腹透液中TGF-β水平增高，预示硬化性腹膜炎的发生；⑦有学者建议在置入和拔除PD管时，应做腹膜活检。如厚度＞40 pm时，应退出PD；⑧大鼠动物实验证实，腹腔内注射奥曲肽（octreotide，商品名善得定）或多聚糖胺（glycosaminoglycans），可以有保护作用。

（黄祖奕）