胸壁、胸廓与乳房评估
（一）胸壁
1.静脉 正常胸壁静脉无显露。当上腔静脉或下腔静脉阻塞建立侧支循环时，胸壁静脉可以充盈或曲张，如血流方向自上而下，提示有上腔静脉阻塞；血流方向自下而上，提示有下腔静脉阻塞。
2.皮下气肿 正常胸壁无皮下气肿。皮下组织有气体积存时，称皮下气肿。评估时，以手按压皮肤能感觉到气体在组织内的移动，似捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位可听到类似捻动头发的声音。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。多由肺、气管或胸膜受损后，气体自受损部位逸出，积存于皮下所致。偶见于胸壁的产气杆菌感染。
3.胸壁压痛 正常胸壁无压痛。当肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎时，胸壁局部可有压痛。骨髓异常增生时，胸骨下端可有明显压痛和叩击痛，见于白血病患者。
（二）胸廓
正常人胸廓大致对称，呈椭圆形。成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为1∶1.5，小儿和老年人胸廓前后径与左右径接近或略小于左右径，呈圆柱形。常见的胸廓外形改变有（图5-18）：
1.扁平胸 胸廓扁平，前后径短于左右径的一半，可见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核、晚期肿瘤等。
2.桶状胸 胸廓呈圆桶状，前后径与左右径几乎相等，肋骨呈水平位，肋间隙增宽且饱满，胸骨下角增大。见于严重肺气肿患者，也可见于老年人或矮胖体型者。
3.佝偻病胸 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。包括：
（1）鸡胸：前后径略长于左右径，上下距离较短，胸骨下端前突，胸廓前侧胸壁肋骨凹陷。
（2）佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状。
（3）肋膈沟：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着部位向内凹陷形成的沟状带。
（4）漏斗胸：胸骨剑突凹陷呈漏斗状，称漏斗胸。
4.脊柱畸形 脊柱畸形可表现为脊柱前凸、后凸、侧凸，使胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄，胸内器官与体表标志关系发生改变，严重者可影响呼吸、循环功能。常见于脊柱结核等。
5.胸廓局部隆起 见于心脏明显增大、心包大量积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤等。(https://www.daowen.com)
6.胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸等。胸廓一侧凹陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚和粘连等。
图5-18 胸廓外形改变
（三）乳房
评估乳房时，被评估者取坐位或仰卧位，暴露胸部，先视诊，再触诊，同时检查两侧乳房，避免遗漏病变。
1.视诊 注意观察乳房、乳头的大小、形状，两侧是否对称，以及乳房皮肤表面情况等。正常儿童及男子乳房一般不明显，乳头位置约位于锁骨中线第4肋间隙；正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头增大呈圆柱形。病理情况下：
（1）乳房两侧不对称：见于先天畸形、囊肿、炎症或肿瘤引起的一侧乳房增大，亦可见于发育不全引起的一侧乳房缩小。
（2）乳房局限性隆起或凹陷：如伴皮肤水肿、毛囊及毛囊孔下陷，局部皮肤呈橘皮状，乳头上牵或内陷，常为乳腺癌表现。
（3）非哺乳期乳头分泌物：提示乳腺导管有病变，分泌物为血性见于导管内良性乳头状瘤，亦可见于乳腺癌；分泌物为绿色或黄色见于慢性囊性乳腺炎。
（4）乳房红、肿、热、痛：见于乳腺炎，严重时破溃。
（5）男性乳房发育：一侧或两侧乳房女性化，见于肝功能损害、性腺功能减退症、雌激素等药物作用及睾丸和肾上腺皮质肿瘤等。
2.触诊 触诊乳房时，被评估者取坐位，先两臂下垂后双臂高举或双手叉腰进行检查；先触诊健侧，再触诊患侧。以乳头为中心，作一垂直线及一水平线，将乳房分为四个象限，即内上、外上、内下、外下象限（图5-19）。触诊时，评估者手指或手掌平放于乳房上，向胸壁方向轻施压力滑动触摸。评估左乳房时，从外上象限开始，沿顺时针方向触摸各象限，最后触诊乳头；评估右乳房时，同法沿逆时针方向触诊。触诊时，应注意乳房的质地、弹性，有无压痛及包块，乳头有无硬结、分泌物等。正常乳房柔软有弹性，可有模糊的颗粒感和柔韧感。月经期乳房充血，有紧张感；妊娠期乳房增大并有柔韧感；哺乳期呈结节感。病理情况下，乳房硬度增加、弹性减退，提示局部皮下组织浸润，见于炎症或肿瘤；乳头失去弹性见于乳晕下癌；压痛见于炎症、乳腺囊性增生；发现包块时，应注意其部位、大小、外形、硬度、有无压痛、活动度等，同时触诊腋窝、锁骨上窝、颈部淋巴结有无肿大。恶性包块外形不规则，质硬，表面凹凸不平，活动度差，无压痛。
图5-19 乳房分区