三、肺和胸膜评估
被评估者一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，室内应温度适宜，以避免寒冷诱发肌肉颤动而干扰听诊，同时应该有良好的自然光线。评估顺序为：先上后下，先前胸后侧胸及背部，同时应注意左右相应部位的对比。肺和胸膜的评估一般按视诊、触诊、叩诊、听诊的顺序进行。
（一）视诊
1.呼吸运动 呼吸运动通过膈肌和肋间肌的收缩和松弛完成。吸气时膈肌收缩、膈下降、腹壁外隆，同时肋间肌收缩，肋骨前部向上外方移动，胸廓扩张；呼气时膈肌松弛，腹壁回缩，同时肋间肌放松，使肋骨向下方移动。正常情况下吸气为主动运动，呼气为被动运动。
（1）呼吸运动类型：有胸式呼吸和腹式呼吸两种类型。正常男性和儿童以膈肌运动为主，形成腹式呼吸。女性以肋间肌运动为主，形成胸式呼吸。某些疾病可使呼吸类型发生改变，肺、胸膜或胸壁疾病如肺炎、肺水肿、胸膜炎或肋骨骨折时，胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强；大量腹水、肝或脾极度增大、腹腔巨大肿瘤和妊娠晚期的情况下，腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。
（2）呼吸困难：
1）吸气性呼吸困难：由于上呼吸道部分阻塞时气流不能顺利入肺，吸气肌收缩，肺内负压极度增高，引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷（“三凹征”），表现为吸气时间延长，称吸气性呼吸困难。常见于气管阻塞，如气管异物、喉头水肿等。
2）呼气性呼吸困难：下呼吸道部分阻塞时气流呼出不畅，呼气时费力，引起肋间隙膨隆，表现为呼气时间延长，称呼气性呼吸困难。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
3）混合性呼吸困难：广泛肺部病变，呼吸面积减少，影响肺换气功能时，吸气和呼气均感费力，呼吸频率亦增加，称混合性呼吸困难。
（3）膈反常运动：表现为吸气时腹部内陷，呼气时腹部外凸。见于膈神经麻痹。
2.呼吸频率 正常成人静息状态下，呼吸为16～20次/min，呼吸与脉搏之比为1∶4。常见呼吸频率异常见本章第一节。
3.呼吸节律 正常成人静息状态下呼吸均匀整齐。呼吸节律改变多提示中枢神经系统病变。常见呼吸节律异常见本章第一节。
（二）触诊
1.胸廓扩张度 一般在胸廓前下部呼吸运动最明显的部位检查。评估者两手置于胸廓前下部对称部位，左右拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，其余四指伸展置于前侧胸壁，嘱患者做深呼吸，比较两手的动度是否一致。一侧胸廓扩张受限见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等。
2.语音震颤 语音震颤是指被评估者发出声音时，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁时所引起的共鸣振动，用手掌可触及，故又称触觉震颤。根据振动的强弱，可判断胸内病变性质。
（1）评估方法：评估者将左右手掌的尺侧缘轻放在胸壁的对称部位，嘱被评估者用同等的强度重复发“yi”长音，自上而下，从内到外，两侧交叉，比较相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱（图5-20）。
图5-20 语音震颤评估方法
（2）生理变异：语音震颤的强弱受发音强弱、音调高低、胸壁厚薄以及支气管与胸壁的距离差异等影响。一般说来，发音强、音调低、胸壁薄以及支气管到胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱。因此，语音震颤与年龄、性别、体型及部位有关。成人、男性和消瘦者语音震颤较强，儿童、女性和肥胖者语音震颤较弱；前胸上部和右胸上部语音震颤较强，前胸下部和左胸上部语音震颤较弱。
（3）语音震颤异常：
1）语音震颤减弱或消失：①肺泡含气量增多，如肺气肿。②支气管阻塞，如阻塞性肺不张。③大量胸腔积液或气胸。④胸膜高度增厚粘连。⑤胸壁皮下气肿。
2）语音震颤增强：①肺组织实变，如肺炎球菌性肺炎、大片肺梗死。②接近胸壁的大空洞，声波在空洞内产生共鸣，尤其是空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，更有利于声波传导，如肺脓肿、肺结核空洞等。
3.胸膜摩擦感 急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面变粗糙，呼吸时脏、壁层胸膜相互摩擦，触诊时有皮革相互摩擦的感觉。易在胸廓的下前侧触及，因该处是呼吸时胸廓活动度最大的区域。
（三）叩诊
1.叩诊方法 用于胸部叩诊的方法有直接叩诊和间接叩诊两种，以后者常用。
（1）直接叩诊：评估者用中指掌侧或将手指并拢，以指尖对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的变化。主要用于大量胸腔积液或积气时病变部位及范围的判断。
（2）间接叩诊：被评估者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，均匀呼吸。评估者以左手中指第2指节作为叩诊板，平贴在肋间隙并与肋骨平行，另一手中指指端以垂直方向叩击板指，每次叩击2～3下，注意叩击力量要均匀，轻重应适宜，自上而下，先前胸，再侧胸及背部，并进行左右、上下、内外对比，注意叩诊音的变化。评估前胸时，胸部稍向前挺，由胸骨上窝开始；检查侧胸时，双臂抱头，自腋窝开始；评估背部时，上身略前倾，头稍低，双手交叉抱肘，自肺尖开始。
2.影响叩诊音的因素
（1）胸壁组织增厚：如肌肉发达、肥胖、乳房较大和水肿等，使叩诊音变浊。
（2）胸廓骨骼支架的改变：如肋软骨钙化，使叩诊震动向周围扩散的面积增大，叩诊定界较难。
（3）肺内含气量、张力、弹性的改变：如深吸气时肺泡张力增加，叩诊音调增高。
3.正常肺部叩诊音 正常肺部叩诊音为清音，其音响强弱和音调高低与肺泡含气量、胸壁厚薄以及邻近器官的影响有关。前胸上部比下部稍浊，右上肺较左上肺稍浊，左腋前线下方因靠近胃泡呈鼓音，右腋下部因受肝脏影响稍浊，背部较前胸部稍浊。
4.肺界的叩诊
（1）肺上界：即肺尖的上界，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。检查时自斜方肌前缘中央部开始，叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后由中央部逐渐叩向内侧，清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为4～6 cm。肺上界变宽或叩诊过清音，见于肺气肿患者。肺上界变窄或叩诊呈浊音见于肺结核导致的肺尖浸润、肺纤维性变及肺萎缩等。
（2）肺前界：正常右肺前界在胸骨右缘位置；左肺前界在胸骨旁线第4～6肋间隙处，相当于心绝对浊音界。心脏扩大、心包积液、肺门淋巴结明显肿大时，可使左右肺前界间的浊音区扩大，肺气肿时使其缩小。
（3）肺下界：正常平静呼吸时，肺下界位于锁骨中线第6肋间隙、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型、发育情况不同而有差异，如矮胖者可上移1个肋间隙，瘦长者可下移1个肋间隙。病理情况下，肺下界上移见于肺不张、腹水、肝脾增大、腹腔巨大肿瘤及膈麻痹；肺下界下移见于肺气肿、腹腔内脏下垂等。
（4）肺下界的移动范围：相当于呼吸时膈肌的移动范围。先于平静呼吸时在肩胛线上叩出肺下界，做一标记，然后分别在被评估者深吸气与深呼气后，屏住呼吸，再在同一线上叩出肺下界并做标记。最高点与最低点之间的距离即肺下界的移动范围，正常为6～8 cm（图5-21）。肺下界移动范围变小见于：①肺组织弹性消失：如肺气肿。②肺组织萎缩：如肺纤维化、肺不张。③肺组织炎症和水肿：如肺炎、肺水肿。大量胸腔积液、气胸和广泛胸膜增厚粘连时，肺下界及其移动范围不能叩出。膈神经麻痹患者，肺下界移动范围消失。
图5-21 正常肺下界移动范围(https://www.daowen.com)
5.胸部异常叩诊音
（1）过清音：常见于肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿。
（2）鼓音：见于肺内空腔性病变，其空腔直径大于3 cm且靠近胸壁时，如空洞型肺结核、肺脓肿和肺囊肿液化等；气胸时叩诊亦可呈鼓音。
（3）浊音或实音：见于肺部大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺梗死、肺水肿等；肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、未液化的肺脓肿等；胸膜病变，如胸腔积液、胸膜增厚等病变。
（四）听诊
听诊是评估胸部最重要的方法。听诊时，被评估者取坐位或卧位，微张口做均匀的呼吸。听诊顺序从前胸至侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行比较。与叩诊相同，听诊前胸应沿锁骨中线和腋前线，听诊侧胸应沿腋中线和腋后线，听诊后胸应沿肩胛线，自上而下逐一肋间进行。
1.正常呼吸音
（1）气管呼吸音：为空气进入气管所发出的声音，粗糙、响亮、高调，吸气与呼气时相几乎相等，于胸外气管上面可听及。无临床意义，一般不作评价。
（2）支气管呼吸音：为吸入气流经声门、气管、主支气管时形成湍流所产生的声音。颇似抬舌后经口腔呼气发出的“ha”声。该声音吸气相较呼气相短，音响强而高调。正常人可在喉部、胸骨上窝，以及背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近听到。越靠近气管，音响越强，音调越低。
（3）肺泡呼吸音：吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时由紧张变为松弛，肺泡的这种弹性变化和气流振动形成的声音称为肺泡呼吸音，为一种叹息样或柔和吹风样的“fu-fu”声，在大部分肺部都可听及，其音调相对较低，吸气时音响较强，音调较高，时相较长。肺泡呼吸音男性较女性强，儿童较老人强；在肺泡组织多、胸壁较薄的部位如乳房下部、肩胛下部和腋窝下部，肺泡呼吸音较强；肺尖和肺下缘较弱。此外，体型矮胖者较瘦长者弱。
（4）支气管肺泡呼吸音：又称混合性呼吸音，兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音的特点，吸气相与呼气相大致相同。正常人于胸骨两侧第1、2肋间和肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部可听到支气管肺泡呼吸音。
2.异常呼吸音
（1）异常肺泡呼吸音：
1）肺泡呼吸音减弱或消失：由于肺泡空气流量减少，空气流速减慢或呼吸音传导障碍，可在局部、单侧或双侧肺部出现。发生原因有：①胸廓活动受限：如胸痛、肋骨骨折、肋软骨骨化等。②呼吸肌疾病：如重症肌无力、膈肌麻痹、膈肌痉挛等。③支气管阻塞：如阻塞性肺气肿、支气管狭窄等。④压迫性肺膨胀不全：如胸腔积液、气胸等。⑤腹部疾病影响膈肌运动：如大量腹水、肠胀气、腹腔内巨大肿瘤等。
2）肺泡呼吸音增强：①肺泡通气功能增强，气体流速加快：见于运动、发热、贫血、代谢功能亢进、酸中毒等。②一侧肺部病变，使健肺代偿性肺泡呼吸音增强。
3）呼气音延长：由于下呼吸道部分阻塞、痉挛、狭窄或肺泡弹性减退所致。见于慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。
4）呼吸音粗糙：由于支气管黏膜水肿或炎症，使内壁不光滑或狭窄，气流通过不畅所致。见于支气管或肺部炎症的早期。
5）断续性呼吸音：由于肺内局限性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进入肺泡所致的断续的呼吸音，又称齿轮呼吸音。常见于肺结核和肺炎等。
（2）异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，即为异常支气管呼吸音，又称管状呼吸音。常发生于：
1）肺组织实变：当肺实变范围较大，位置较浅表时，支气管呼吸音容易通过较致密的肺实变组织传导到体表而被听到，常见于肺炎球菌性肺炎的实变期。
2）肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，周围肺组织又有实变存在时，吸入气在空腔中发生共鸣，并通过实变组织的良好传导，可听到清晰的支气管呼吸音，常见于肺脓肿或肺结核空洞患者。
3）压迫性肺不张：胸腔积液上方组织因受压而变得致密，有利于支气管呼吸音传导，在积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱且遥远。
（3）异常支气管肺泡呼吸音：为在正常肺泡呼吸音的区域听到的支气管肺泡呼吸音，系由于肺实变区域较小，与正常肺组织混合存在，或肺实变区域被正常肺组织遮盖所致。常见于支气管肺炎、肺结核或肺炎球菌性肺炎早期，胸腔积液上方也可听到支气管肺泡呼吸音。
3.啰音 是呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。依据性质不同分为干啰音和湿啰音（图5-22）。
图5-22 啰音的产生部位
（1）干啰音：是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气通过时发生湍流所发出的声音，按音响的性质可分为鼾音和哨笛音。鼾音如同熟睡中的鼾声，多发生在气管、主支气管；哨笛音呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐性，发生在细小支气管。
1）听诊特点：①音调较高，持续时间较长，吸气与呼气时均可听到，但以呼气时明显。②强度、性质和部位容易改变。发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器即可听到，谓之喘鸣。
2）临床意义：局限性干啰音由于局部支气管狭窄所致，见于支气管内膜结核、肿瘤等。广泛分布的干啰音见于支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。
（2）湿啰音：是由于吸气时气流通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液、脓液等形成的水泡破裂所产生的声音，又称水泡音；或是由于小支气管壁周围因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。湿啰音可分为粗、中、细湿啰音和捻发音。粗湿啰音又称大水泡音，发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。中湿啰音又称中水泡音，发生于中等大小支气管，多出现在吸气中期。细湿啰音又称小水泡音，发生于细支气管，在吸气后期出现。捻发音是一种极细而又均匀一致的湿啰音，如同用手指在耳旁搓捻一束头发所发出的声音，多出现在吸气末。
1）听诊特点：①于吸气时和吸气末较明显。②断续而短暂，一次常连续多个出现。③部位较固定，性质不易变化。④中、小水泡音可同时存在。⑤咳嗽后可减轻或消失。
2）临床意义：正常老年人或长期卧床者于肺底可听到捻发音，但深呼吸数次或咳嗽后可消失，一般无临床意义。①局部湿啰音，提示该处的局部病变，如支气管扩张、肺结核或肺炎等。②两肺底湿啰音，见于心功能不全所致的肺瘀血和支气管肺炎等。③两肺野满布湿啰音，多见于急性肺水肿、严重支气管肺炎。④其他：昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，在气管处可听到粗湿啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之痰鸣音；持续存在的捻发音见于肺瘀血或肺炎早期。
4.语音共振 与语音震颤产生机制基本相同。评估时嘱被评估者重复发出“yi”长音，声波经气管、支气管、肺泡传至胸壁，用听诊器听取。其临床意义同语音震颤。
5.胸膜摩擦音 正常胸膜表面光滑，胸膜腔内有微量液体存在，呼吸时脏层胸膜与壁层胸膜相互滑动无音响发生。当胸膜发生炎症时，由于纤维渗出，表面粗糙，随呼吸出现胸膜摩擦音，吸气和呼气均可听到，一般以吸气末或呼气初最为明显，屏气即消失，深呼吸或听诊器加压时声音增强。摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区域的呼吸动度最大。当胸水增多，使两层胸膜分开时，摩擦音可消失。胸膜摩擦音常见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等患者。
肺与胸膜常见疾病的体征见表5-1。
表5-1 肺与胸膜常见疾病的体征
