在心力衰竭时如何滴定血管紧张素转换酶抑制剂剂量？

低血压是应用ACEI常见的副作用，故在应用过程中，应从小剂量起始，如能耐受ACEI制剂，每隔3～7天逐渐递增其剂量直至最大耐受剂量。每次剂量调整前后应密切监测与ACEI有关的低血压、肾功能恶化、K+潴留等，及与缓激肽相关的咳嗽、血管神经性水肿等副作用。一旦发现发生这些副作用，应对症治疗并放慢ACEI递增的速度。患者有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症及同时应用保钾利尿剂者，ACEI递增速度更要减慢。临床实践表明，只有达到ACEI靶剂量或最大耐受剂量时，ACEI才能有效地抑制神经内分泌异常作用。赖诺普利治疗和生存评价试验是观察不同剂量赖诺普利对心力衰竭患者长期预后的影响，高剂量赖诺普利（30～40 mg/d）与低剂量赖诺普利（2.5～5.0 mg/d）治疗心力衰竭，随访3～4年，发现高剂量组降低心力衰竭患者病死率和住院率明显优于低剂量组，高剂量组对心力衰竭患者临床症状的改善也明显优于低剂量组，对ACEI的耐受性方面两组无差异，因此应用ACEI治疗心力衰竭时应逐渐递增剂量至目标剂量或最大耐受量。一般来讲ACEI滴定剂量至靶剂量所需时间较β受体阻滞剂短，需1～2个月时间，但是一旦达到目标剂量或最大耐受量时应长期维持治疗。ACEI对于心力衰竭的治疗效果通常需连续用药2个月或更长时间才能显现出来。在临床实践中有两种情况一定要杜绝：①用ACEI治疗1～2个月未见临床症状改善，也无ACEI副作用发生，就认为ACEI无效，于是减小ACEI剂量，甚至停用ACEI，这种做法是不对的。我们认为即使应用ACEI后心力衰竭患者临床症状改善不明显，但长期应用仍可减少心力衰竭患者病死率和再住院率。②用ACEI治疗后，见到临床症状明显改善，则将ACEI剂量减小，这种做法也不对，这样做可使心力衰竭患者的病情反复，而且对改善心脏重塑不利，大大延长了心室重塑恢复的时间。值得重视的是，在临床上不能等到ACEI剂量达标后才应用β受体阻滞剂，因为ACEI及β受体阻滞剂从不同途径抑制神经内分泌过度激活，从而可较好地逆转或延缓心室重塑，因此两种药物合用有较好的协同作用。实践证明，两药较早联合应用有助于尽快地改善心力衰竭患者的心功能，有利于改善心力衰竭患者的预后。因此在ACEI使用后，只要心力衰竭患者病情稳定，无液体潴留征象，就应及时给予小剂量β受体阻滞剂治疗，并采用交错滴定方式，力求使ACEI及β受体阻滞剂逐步达到各自的靶剂量。根据我们自己的经验，我们认为两种药物联合应用可以减少单独滴定β受体阻滞剂所发生的副作用，但交错滴定达到目标剂量所需时间远远大于单药达到靶剂量所需时间，一般需2～4个月。常用ACEI治疗心力衰竭的参考剂量见表3-2。

表3-2　常用ACEI治疗心力衰竭的参考剂量(https://www.daowen.com)

（刘锡燕　薛宪骏）