为什么血管紧张素转换酶抑制剂是治疗心力衰竭的基石？

目前心力衰竭的治疗模式已从改善血流动力学模式转向阻止神经内分泌模式，心力衰竭的药物治疗从传统的“强心、利尿及扩张血管”转变为“以ACEI及β受体阻滞剂为主，辅以强心剂、利尿剂”的综合治疗。其中ACEI已得到大量的循证医学证据证实其治疗效果，为治疗心力衰竭的主要基石，是目前治疗心力衰竭的主要药物。1987年公布的CONSENSUS临床试验是最早用于评价ACEI对心力衰竭疗效的试验，从此开创了ACEI治疗心力衰竭新纪元。Garg等人汇总分析32项临床试验，其结果显示ACEI治疗心力衰竭可使心力衰竭病死率或住院率下降35%（P＜0.001），心力衰竭总病死率下降23%（P＜0.001）。迄今又进行了多项大型临床研究，其结果几乎一致。ACEI可以降低心力衰竭患者总病死率25%～26%，可缓解心力衰竭患者的症状，如减轻呼吸困难，提高运动耐量及生活质量，可显著改善左心室功能、提高LVEF。这些研究无疑确定了ACEI在治疗心力衰竭中的重要地位。因此美国心脏病学会及ESC在心力衰竭治疗指南中均指出，所有LVEF降低的左心室收缩功能不全患者，除非有禁忌证或不能耐受，均应长期应用ACEI（证据水平A，Ⅰ级）。在无液体潴留情况下，应首先使用ACEI；如有液体潴留，应同时给予利尿剂（证据水平B，Ⅰ级）。β受体阻滞剂也是心力衰竭治疗的基石，众多研究已证明β受体阻滞剂在治疗心力衰竭上的益处均是在ACEI及利尿剂应用的基础上获得的。β受体阻滞剂可使心力衰竭患者病死率进一步降低34%～35%，而且可显著降低心力衰竭患者猝死率41%～44%。尽管CIBIS Ⅲ研究结果显示，在病情稳定并且无体液潴留的NYHA Ⅱ级或NYHA Ⅲ级心力衰竭患者，先用β受体阻滞剂疗效与ACEI相当，合用β受体阻滞剂及ACEI可收到较好效果。但从无数临床研究发现，对于大多数心力衰竭患者应先用ACEI，后应用β受体阻滞剂。其原因为多数心力衰竭患者有液体潴留，先应用ACEI及利尿剂可明显改善心力衰竭患者血流动力学状态及心功能，而后再应用β受体阻滞剂较安全，可大大减少β受体阻滞剂的不良反应。(https://www.daowen.com)

（刘锡燕　薛宪骏）