为什么要硝普钠和多巴胺联合应用来治疗顽固性心衰？

顽固性心衰患者往往因心肌长期受累造成心脏极度扩张或肥厚，心肌大面积损害以及瓣膜功能异常，缺氧、感染、恶性心律失常及严重的电解质紊乱均可使心衰反复发作，常规采用扩血管药物以及利尿剂和洋地黄制剂治疗仍有症状存在。对这些患者，除了对可能诱发或加重循环失代偿的潜在可逆因素进行周密评估和强化治疗外，国内外亦有较多文献报道硝普钠和多巴胺联合应用在顽固性心衰的治疗中取得了较好的临床效果。

硝普钠作为一种均衡型血管扩张剂，通过扩张动脉使外周血管阻力下降，减轻心室射血阻力（后负荷）；扩张静脉使静脉容量增加，减少回心血量，从而减低了舒张期心室充盈（前负荷）。此外，硝普钠通过减慢心衰患者的心率，降低了外周阻力，可使室壁张力减低，所以不仅不增加心肌氧耗，反而有所降低。虽然硝普钠可以减轻心脏前后负荷和心肌氧耗，使心排增加，但会引起血压的下降，所以对心衰伴低血压，尤其是心源性休克的患者单独应用为相对禁忌。

多巴胺作为一种内源性儿茶酚胺，在不同的剂量发挥不同的药理作用。在小剂量［＜2μg/（kg·min）］时，兴奋肾、肠系膜、脑、冠脉等多种脏器的多巴胺受体，引起血管扩张，肾血流增加，有显著利尿作用，减轻了体内水钠潴留；在中剂量［2～5μg/（kg·min）］时，引起心脏肾上腺素能受体激活增加，产生正性肌力作用，增加心排，但会增加心率和心肌氧耗；在大剂量［＞10μg/（kg·min）］时，由于直接的α肾上腺素能受体刺激，引起周围血管收缩，对维持一定血压起较好作用。在难治性心衰的治疗中，多巴胺仅能静脉应用，因而限制其只能短期应用。应用时初始剂量为0.5～1μg/（kg·min），逐渐增加剂量，直至尿量、血压、心率、心排达到满意的水平，一般常用剂量为3～5μg/（kg·min）较合适。(https://www.daowen.com)

硝普钠与多巴胺两者合用可以互相抵消不利作用，兼顾两者有益效应，在不增加心肌氧耗和动脉血压不致过低的基础上，降低了左室舒张末压，增加了心肌收缩力，从而使心排增加，心功能得以改善，亦使硝普钠治疗范围扩大至泵衰竭伴低血压者。国外有学者经血流动力学证实，在心衰患者两者合用，心排的增加超过单用任何一种药物。国内亦有较多文献报道两者联合应用在顽固性心衰的治疗中取得了较好的临床效果。

（刘锡燕　罗英饰）