以多发性硬化疾病为例进行研究具有重要意义
1.多发性硬化是一种典型的罕见病，带来严重的健康与经济负担
在我国，多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种典型的罕见病，被列入我国《第一批罕见病目录》。我国最新发表的流行病学研究显示，MS患病率为2.44/10万人年，其中男性1.42/10万人年，女性3.39/10万人年。MS发病率为0.235/10万人年，其中成人0.288/10万人年，儿童0.055/10万人年。文献检索显示地区性患病率数据有：上海市1.39/10万人年，北京市2.3/10万人年，山东省5.3/10万人年。据估计，中国大陆目前有3～4万名患者。
全球MS发病率为3.6/10万人年，患病率为35.9/10万人年，估计全球范围内有超过280万人罹患多发性硬化。近年来，该疾病发病率和患病率数值仍在不断升高。欧美等西方国家MS患病率远高于中国，全世界范围内以北美164.6/10万人年，西欧127.0/10万人年，澳大利亚91.1/10万人年为最高，而亚洲地区患病率相对较低（＜30/10万人年）。
MS是一种慢性、免疫介导的中枢神经系统（central nervous system，CNS）退行性疾病，其特征是神经元脱髓鞘、产生炎症病灶，轴突/神经元破坏最终导致严重残疾。MS的症状包括僵硬和/或痉挛、头晕、视力问题、言语问题、膀胱问题和认知功能障碍。
MS具有多种疾病临床分型，各具有不同的疾病特点，分别为复发缓解型（relapsing remitting multiple sclerosis，RRMS）、继发进展型（secondary progressive multiple sclerosis，SPMS）、原发进展型（primary progressive multiple sclerosis，PPMS）、临床孤立综合征（clinically isolated syndrome，CIS）以及其他MS类型，其中RRMS和SPMS是最常见的两种分型。80%～85%的MS患者发病时为RRMS，特征为在病程中反复出现急性发作即复发[1]后缓解，每次发作后基本能够缓解至正常状态或留下轻微症状；约半数RRMS患者在患病10～15年后复发后缓解程度逐渐下降，残疾进展逐渐不可逆，呈缓慢进行性加重，此阶段疾病分型即为SPMS。
MS高发于20～40岁中青年人群，是导致年轻人非外伤性致残的主要原因。与无MS的患者相比，MS患者的预期寿命可能缩短5～10年，且面临更为糟糕的生命质量。患者临床表现多样，至少有一种功能残疾，45%～65%的患者具有认知障碍，55.5%患者伴有并发症，25.3%的患者认为自己的疾病非常严重，56.4%的患者必须获得他人的照顾。由此可见，MS给患者及其亲属、家庭、社会均带来了较大负担。
除了临床表现外，患者在健康、社会、生活、经济等方面的状态是什么样的？究竟有多大的负担？什么是主要的驱动因素？随着疾病的进展会发生怎样的改变？不同疾病严重程度、不同社会经济水平的患者在生存状态、就医障碍和疾病负担方面会有哪些差异？如何才能为其提供有效且可负担的诊疗措施从而控制疾病的进展，在提升患者康复水平的同时能够有效减轻患者和全社会的疾病经济负担？
2.作为疾病缓解期的标准治疗，疾病修正治疗药品在我国利用率较低
MS的治疗主要分为急性期治疗和缓解期治疗。MS急性期治疗以减轻症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标，一线治疗为使用糖皮质激素进行治疗，二线治疗方法为血浆置换。由于MS是终身性疾病，缓解期治疗以全面控制疾病进展为主要目标（即复合终点指标NEDA-3），包括MRI病灶、复发和残疾进展的全面控制。
国际《多发性硬化治疗共识》和中国《罕见病诊疗指南》均指出，缓解期的标准疗法为疾病修正治疗（disease modifying therapy，DMT）。DMT通过抑制或调节免疫功能来改变MS的进程，能够减少MS患者复发次数，稳定、延缓并适度改善残疾状况。国外MS患者中DMT的利用已经十分普遍并取得良好效果，如澳大利亚患者中DMT利用率达到了64%，欧美国家达到86%；在美国仅有1%患者处于快速残疾进展状态，其余都处于稳定或缓慢进展甚至于改善的状态。然而2020年我国患者调查数据显示，我国的MS患者缓解期治疗情况较差，58%的MS患者在缓解期未采取任何治疗手段，只有18%的患者使用了DMT药物，虽然已较2018年的10%的DMT使用率有所提升。2021年另一项横断面患者调查显示，MS患者使用DMT治疗的比例为25%。(https://www.daowen.com)
相对于其他一些罕见病患者，MS患者可能算幸运的，因为他们至少有药可用。目前全世界范围内批准用于治疗MS的DMT药物已经超过15种。近几年我国DMT药物上市增多，大大增加了我国MS患者的DMT用药选择。当前已经有8种DMT药物在中国大陆上市，如表1-1所示，分别为注射用重组人干扰素β-1b、特立氟胺片、盐酸芬戈莫德胶囊、西尼莫德片、富马酸二甲酯肠溶胶囊、奥法妥木单抗注射液、盐酸奥扎莫德胶囊和醋酸格拉替雷注射液。
表1-1 国内已上市DMT药物信息（截至2023年6月）
那么在有药可用甚至有药可选的情况下，患者中的DMT药物利用率为什么还这么低？哪些因素限制了患者的药品使用？医疗保障可以解决哪些问题？患者在获取药品的过程中还遭遇哪些障碍，需要什么样的配套措施？除了获取药品之外，他们还有哪些卫生服务保障需求？
3.国家医保加快了对DMT药物的准入，需要评估由此对患者带来的影响
近年来，国家对于罕见病用药保障十分重视，从DMT药物的医保准入可见一斑。2019年，特立氟胺作为DMT药物首次被纳入国家医保药品目录；2020年芬戈莫德、西尼莫德也随之进入该目录；富马酸二甲酯、奥法妥木单抗又于两年后（2022年）被医保准入。也就意味着目前上市的8种DMT药物中有5种在4年间先后被纳入了国家医保目录。
为什么这些药品能被国家医保目录准入，从而使得患者得到相应保障？DMT药物单价高且为终身用药，医保为什么愿意承担？可以承担吗？医保在以怎样的标准进行罕见病药品的准入？
另一方面，DMT药物快速医保准入的情况下，患者的用药情况较之前是否有所变化，有多大变化？医疗费用和经济负担有没有随之发生改变？医保对于新的DMT药物的准入又会给患者的健康和经济风险等带来什么样的影响？在不同地区和不同患者人群中有没有差异？各地医保政策和罕见病医疗保障模式的差异又为此带来了多大的影响？
综合上述问题，本书将以多发性硬化作为典型的罕见疾病代表，来探究罕见病患者的生存状态、卫生服务获取以及疾病经济负担等情况，并分析在市场上有药可用、有药可选的情况下，患者的医疗保障情况以及进一步改进的空间。