（三）研究设计
本研究组以多发性硬化治疗领域为例，评估在医保目录内已有DMT药物时，医保继续准入新的DMT药物所带来的影响。2019年底医保目录调整中，特立氟胺被纳入医保目录，成为当时目录内唯一DMT药物，且协议期和续约期一直延续，至今仍在医保目录内；2020年底，西尼莫德和芬戈莫德通过谈判被准入医保目录，并于2021年3月正式落地实施。因此，本研究采取前后对照研究设计，旨在评估当医保目录内已有特立氟胺这一DMT药物时，2020年底芬戈莫德与西尼莫德被准入目录带来的影响。本研究在2022年7月患者调查中回顾性收集了2020年底医保目录调整前后MS患者DMT药物利用变化。具体而言，就是以2021年3月1日作为研究节点，评估在此节点前（2020年1月至2021年2月）和后（2021年3月至2022年7月——即开展患者调查时）患者在DMT药物利用方面的变化，以及由此带来的短期和长期影响。
本研究的药品流通及患者调查概念图如图5-1所示。在后续分析中，如无特殊说明，将2020年底医保目录调整前已经准入的特立氟胺称为“目录内原有DMT药物”，将2020年底医保目录调整时新准入的芬戈莫德、西尼莫德称为“目录内新准入DMT药物”。
此外，在本研究进行患者调查（2022年7月）时，又有两种新的DMT药物富马酸二甲酯与奥法妥木单抗已在国内上市，但它们都尚未被医保准入。尽管这两种DMT药物上市时间较短，对MS患者人群DMT药物利用影响较小，本研究仍然将使用富马酸二甲酯与奥法妥木单抗两种DMT药物的MS患者纳入研究，以观察真实情况下有新同类药品继续上市时，医保准入所产生的短期影响。在此将富马酸二甲酯与奥法妥木单抗称为“目录外新上市DMT药物”。后文中“准入后”即代表芬戈莫德与西尼莫德两种DMT药物医保准入后，“准入前”即代表芬戈莫德与西尼莫德两种DMT药物医保准入前。
图5-1 研究药品上市、医保准入及患者调查时间线
图5-2 DMT药物医保准入产生影响的路径
本研究对DMT纳入医保目录后的影响路径进行图形刻画（图5-2）。通过理论推演，我们将上述两种药品医保准入影响区分为短期影响和长期影响。
短期影响：预期芬戈莫德与西尼莫德准入对MS患者DMT药物利用主要产生两种影响：（1）替代作用，即芬戈莫德与西尼莫德准入后以一定比例替代目录内原有的特立氟胺利用份额；（2）扩张作用，即芬戈莫德与西尼莫德准入后覆盖部分原先未使用DMT药物的患者，这些患者被认为原先在使用最佳支持治疗（Best supportive care，BSC），因此带来DMT药物使用人群的净增长。此外，新药进入目录后，价格下降患者得到医保报销，在短期内我们可以计量患者获得的报销收益。(https://www.daowen.com)
长期影响：首先，在健康结果方面，DMT利用增加，使用更加高效的DMT药物会提升患者的健康水平，使用质量调整生命年（quality adjusted life years，QALY）来表示，QALY表示实际生存年数换成完全健康状态所存活的年数。其次，DMT新药准入会带来两个非健康方面的影响，患者自付医疗费用的变化与生产力的获得。第一，患者开始使用新的DMT药物后，一方面需要承担药品的自付部分费用，另一方面因药品疗效增加可能会减少其他医疗服务所产生的费用。第二，MS具有好发于中青年人群并引起患者残疾的疾病特点，造成患者误工并需要亲属照护。DMT药物除提升患者个人健康水平外，在避免患者家庭及社会层面的生产力损失（即生产力获得）方面也具有重要意义。因此，本研究也将患者及其家庭生产力损失的避免作为患者结果进行评估。最后，从医保视角来看，准入新的药品必然带来医保基金支出的变化。
短期影响通过上述2022年患者调查获得，主要采集准入前后多发性硬化患者DMT药物利用的变化和其获得的医保报销额度，根据家庭人均年收入将患者人群分成五组，测量分布性结果，并进一步通过集中指数与集中曲线衡量结果。
集中指数或集中曲线法，主要用于衡量一个特定群体内部个体之间在某种指标上分配不平等的程度。集中曲线表示健康（或卫生服务利用）变量的累计百分比（y轴）随着生活水平排序的人口累计百分比（x轴）的变化。当曲线在45°平等线上方代表着该健康（或卫生服务利用）变量朝着利于低收入人群的方向分布，在下方的话则代表该变量朝着利于高收入人群的方向分布（图5-3）。
图5-3 集中曲线示意图
集中指数（concentration index，CI）为集中曲线与等距线（45°线）之间面积的两倍，值介于-1和+1之间，若值小于0，则表示较高的健康或服务利用水平集中于低收入人群，大于0，则集中于高收入人群，等于0，则完全平等。
CI=2/μcov（h，r）
长期影响采用增量成本效果分析（Extended cost-effectiveness analysis，ECEA）思路，通过马尔可夫模型模拟（方法学见第六章）在DMT药物利用变化的基础上患者健康与非健康结果的后续变化，并探究其在不同社会经济水平患者亚组中的分布。模型所需参数主要来自2022年患者调查（患者基本特征、社会经济水平、疾病情况、药品利用、医疗费用等），芬戈莫德、西尼莫德和特立氟胺等药品的相关临床研究、二手文献及数据库等。