内伤发热
1.古今论治
内伤发热，是以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚为基本病机的发热，称为内伤发热。临床上多表现为低热，但有时也可以表现为高热。一般起病较缓，病程较长。
内伤发热早在《内经》中即有大量的记载，以后历代对内伤发热的病因病机认识逐渐深入，治疗方法也逐渐增多而完善，形成了以调理脏腑阴阳气血为主的治疗体系，对控制内伤发热的体温，以及调理脏腑阴阳气血的虚损，有着重要的意义。《素问·调经论》中有“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”的记载。说明了内伤发热与外感发热不同，之所以畏寒或发热，是由于机体的阴阳失调所引起的。又有“阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”的记载，这里所说的阴虚生内热是指劳倦过度可以耗伤气阴，影响脾胃的运化功能，导致热从内生，说明了劳倦过度可以引起阴阳失调而发热。《素问·生气通天论》中也有：“阳气者，烦劳则张，精绝。”指出人身的阳气，如果在过度烦劳的情况下，就会紧张亢盛，阳气既然紧张亢盛，阴精也会耗竭，说明烦劳同样也是能够引起阴阳失调，当然也可导致发热。《素问·刺热》的五脏热病，为后世辨别各个脏腑阴阳气血失调而引起的发热奠定了基础。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说：“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢疼痛，手足烦热，咽干口燥……”具体地指出了阴阳失调所产生的虚热症状。隋代的《诸病源候论》中对内伤发热也有不少记载，如《虚劳客热候》篇有“虚劳之人，血气微弱，阴阳俱虚，小劳则生热，热因劳而生，故名客热也”。说明了血气虚弱，阴阳俱虚，稍有劳倦，则可发热，后世所谓“劳伤发热”与之相类似，在《虚劳热候》篇又有“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也”，指出了阴虚发热的病机。《诸病源候论·虚劳骨蒸候》，指骨蒸的病人可以旦起体凉，日晚即热，并有烦躁、手心常热，内蒸则可见体热如火，烦躁无汗等症状，皆是脏腑的阴阳失调所导致的内伤发热。唐代的《备急千金要方》《外台秘要》及宋代的《圣惠方》中，也记载了这类发热并列有治疗方药。宋·钱乙《小儿药证直诀》继承了《内经》的五脏热病的学说，提出了心热用导赤散，肝热用泻青丸，脾热用泻黄散，肺热用泻白散等。并将《金匮要略》肾气丸化裁为六味地黄丸，给后世治疗阴虚内热者，提供了理论依据。又认为小儿形体脆弱，易虚易实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，对脾虚发热者用七味白术散治疗，使脾胃得升降之权，则虚热不治自退，对后世用甘温除热者起了一定的启发作用。到了金元时期，李东垣重视内伤的发病，认为饮食不节、劳役过度、精神刺激等皆可导致内伤疾病的发生，并特别重视脾胃的作用。《脾胃论》有饮食劳倦所伤，始为热中之说，认为：饮食、劳倦、七情等，失于调节，而损伤脾胃，脾胃的元气下陷，导致肝肾的相火离位，上乘脾胃，干扰心包，所谓“阴火”，此火与元气不两立，阴火胜则元气消弱，元气消弱则脾胃气虚发热而言。并以体现升阳补气这一治疗原则的补中益气汤进行治疗，使升阳补气法在治疗内伤发热中起到了重要的作用。此即著名的甘温除大热之法。朱丹溪《格致余论·恶寒非寒病，恶热非热病论》说：“阴虚则发热，夫阳在外为阴之卫。阴在内为阳之守。精神外驰，嗜欲无节，阴液耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也。”朱丹溪认为阳有余而阴不足，阴难成而易损，强调泻火以保阴，反对乱用辛燥。又认为诸病多生于郁，有气郁、湿郁、痰郁、血郁与食郁之不同，这些论述，对于内伤发热病因病机的认识及治疗方法的选用，都有重要的作用。薛立斋重视脾胃与肾，认为“真精合而人生，是人亦借脾土以生”，治疗阴虚发热，喜朝用补中益气汤，夕用六味地黄丸，以调理内伤发热时的脏腑阴阳。明·王肯堂《证治准绳·杂病·发热》对发热的认识比较全面，总结前人的经验说：“审其果为伤寒、伤风及寒疫也，则用仲景法；果为温病及瘟疫也，则用河间法；果为气虚也，则用东垣法；果为阴虚也，则用丹溪法；如是则庶无差误以害人矣。”王肯堂对气虚及阴虚发热也有所阐发，如说：“饮食劳倦为内伤元气，此则中阳下陷，内生虚热，故东垣发补中益气之论，用人参、黄芪等甘温之药，大补其气而提其下陷，此用气药以补气不足也”“若劳心好色，内伤真阴，阴血即伤，则阳气偏胜而变为火矣，是为阴虚火旺劳瘵之症，故丹溪发阳有余阴不足之论，用四物汤加黄柏、知母补其阴而火自降，此用血药以补血之不足者也。”《景岳全书·寒热》对内伤发热的病因，作了比较详细的论述。如说：“内生之热，则有因饮食而致者，有因劳倦而致者，有因酒色而致者，有因七情而致者，有因药饵而致者，有因过暖而致者，有因阴虚而致者。”在病机上也有一些发挥，如《景岳全书·火证》说：“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭、火不归源也。”在治疗上，《景岳全书·寒热》说：“阴虚之热者，宜壮水以平之；无根之热者，宜火以培之。”并在前人的基础上，拟订了左归饮、左归丸、右归饮、右归丸等滋肾壮水及温肾补阳的方剂。赵献可对治疗阴虚火旺，不同意丹溪之用知母、黄柏为君，《医贯·五行论》说：“肾水枯而火偏盛，宜补水以配火，亦不宜苦寒之品以灭火，壮水之主以镇阳光，正此谓也。”在阴虚发热的治疗上有所发挥。孙一奎《医旨绪余》认为火有内外、邪正之分，凡属正火，都是主乎生化的元气，凡属邪火无论外来内生，都是有害于元气的贼邪，并认为君火、相火皆有定体，以补助生生不息之功，不可一日而无。肾肝虽皆有火，乃五志之淫火，而非五行之正火，致人疾而为元气之贼。不可一日而有也。对丹溪的肝肾相火为元气之贼有所非议，他在《赤水玄珠》中记载了杂病发热与伤寒不同，并辑录了一些治疗杂病发热的有效方剂，有助于内伤发热的治疗。清·李用粹《证治汇补·发热》认为发热除外感外，劳倦、劳色、气郁、火郁、伤食、伤酒、挟瘀、挟痰、疮毒等皆可引起发热。并将发热分为阴虚、血虚、阳虚、气虚、郁火、伤食、痰证、瘀血、疮毒等，有助于深入辨证论治。谓：“有劳心好色，内伤其阴，阴血既伤，阳气独盛，发热不止，向晚更甚……当滋真阴，宜地黄汤；若久而盗汗遗精，咳嗽毛枯，宜三才丸补水以匹火，是亦壮水以镇阳光之义耳。”认为阴虚发热的病机是阴亏阳盛或阴虚火旺，故宜养阴清热为治。对阳虚发热提到：“有肾虚水冷，火不归经，游行于外而发热者，自汗，不任风寒……宜用八味丸导龙入海，所谓踞其窟宅而招之，即益火之源以消阴翳也。”另外清代的王清任、唐容川在继承前人瘀血理论的基础上，对瘀血的认识有很大突破，其中关于瘀血发热的描述，对内伤发热的辨证也有很大意义。如王清任《医林改错·气血合脉说》中有血府血瘀之症，其特点是“后半日发烧，前半夜更甚。后半夜轻，前半日不烧”“血瘀之轻者，不分四段，惟月落前后两小时，再轻者或烧一时”。其他尚有“身外凉，心里热”“晚发一阵热”等瘀血发热特点的描述，有助于对瘀血发热的辨证。从以上历代医家的论述可以看出，随着时代的发展，对内伤发热的认识逐渐深入，内伤发热又可因阳虚、气虚、阴虚、血虚、湿热、气郁、血瘀之不同，而分别予以辨证论治。
凡不是因外感所导致的发热，均属内伤发热的范围。西医的功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、结核病、慢性感染性疾病、内分泌疾病所引起的发热，以及某些原因不明的发热，均可参照中医内伤发热的理法方药辨证论治。
【病因病机】内伤发热的病因与劳倦、饮食、情志、瘀血、湿热诸因素有关，或为许多慢性病过程中（如虚劳之类）的症状之一。其病机则是脏腑阴阳气血失调所致。一般说来，劳倦过度、饮食失调、情志抑郁、瘀血内停、湿热滞留诸因素引起的发热，如果这些因素消失后，发热也应当消失，但由于脏腑的阴阳失调已经形成，或仍有余邪留恋，以致成为临床上低热绵延、不易治愈的重要原因。至于慢性病过程中引起的发热，由于正气衰退，或为阴虚血虚，或为阳虚气虚，或兼气郁，或有挟湿，或有挟痰，也总是脏腑阴阳气血的功能失调的表现，加之脏腑之间常常互相影响，因此病情也比较复杂，应当分辨清楚。现就内伤发热的主要病因病机，分述如下：①阴虚发热：素体阴虚，或热证日久伤阴，或误用、过用温燥，导致阴液亏损，不能制火，阳亢乘阴，阴虚内热。如《景岳全书·火证》说：“阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也。”②血虚发热：久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或各种血证慢性失血过多，以致营血亏虚。而其本属阴，阴衰则阳胜，因而引起发热，正如《证治汇补·发热》说：“一切吐衄便血，产后崩漏，血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血。”③气虚发热：过度劳累，饮食失调，导致脾胃气虚，因而引起发热。其病机是：或为气虚而虚阳外越，或为气虚而阴火上冲，或为气虚而卫外不固，营卫失和。如《景岳全书·火证》说：“气本属阳，阳气不足，则寒从中生，寒从中生则阳无所依，而浮散于外，是即虚火假热之谓也。”《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》说，“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”“无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热”等。④阳虚发热：平素阳气不足，或寒证日久伤阳，或误用、过用寒凉，以致肾阳虚衰，阴寒内盛，或为戴阳，或为格阳，虚阳浮于外而见发热。《景岳全书·火证》说：“阳虚者，亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也。”脾胃气虚发热，日久亦可导致脾肾阳虚，成为阳虚发热。⑤气郁发热：情志抑郁，气郁化火，或恼怒过度，肝火内盛，以致发热，皆称五志之火。《景岳全书》认为气郁发热为阴虚，“伤于七情而为热者，总属真阴不足，所以邪火易炽”。提出了情志郁结，可引起机体阴虚而致发热。汪绮石《理虚元鉴·虚火伏火论》认为凡七情内伤，久则精亏而燥，内而五心烦热，外而营卫不和，便发生骨蒸之证，亦是指阴虚发热而言。可知，郁而化火及耗伤阴精为气郁发热的主要病机。⑥瘀血发热：气滞不行，气虚不运，寒凝经脉，热邪熏灼，跌仆损伤以及血证出血等多种原因均可导致瘀血内结。瘀血停积于体内，使气血不通，营卫壅遏，而引起发热。《灵枢·痈疽》指出：“营卫稽留经脉之中，则血滞而不行，不行则卫气从之而不痛，壅遏不得行，故热。”说明气血不通，卫气亦因之不行而发热，虽然《灵枢》是指痈疽而言，但是血涩不行，壅遏而热的机制是一致的。《医门法律·虚劳门·虚劳论》说“血瘀则荣虚，荣虚则发热”，指出瘀血发热也与血虚有关。⑦湿郁发热：关于湿邪而化热所致发热，外感湿邪者属外感发热的范畴，内伤者则由脾虚引起，脾胃阳气不足，不能运化水谷，水湿停留，久则郁而化热引起内伤湿郁发热。吴鞠通《温病条辨》上焦篇对湿温的描写“舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已”。中焦篇对湿温的描写“秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热”。虽系针对外感热病而言，但内伤湿邪，湿郁化热所致发热的病机与临床表现也与其有相似之处。从以上病因病机中可以看出，气血阴阳虚损导致的发热为虚证，气郁、瘀血、湿郁所引起的发热为实证，但是这些实证往往引起脏腑阴阳气血的进一步失调，造成正虚邪实的局面，以致在临床上表现为低热缠绵，长期不愈。
【诊断及鉴别诊断】诊断：主要依据以下两个方面对内伤发热进行诊断。①病史及发病特点：内伤发热起病缓慢，病程较长，一般均有情志抑郁，饮食劳倦，跌打损伤，积聚包块，出血，或脏腑阴阳气血亏虚的病史。②以发热为主要症状，其热多为低热，少数可以表现为高热。一般发热而不恶寒，或虽感怯冷但得衣被则冷感减轻或消失。发热持续，或时作时止，或作有定时。多伴有头晕、神疲、自汗盗汗、脉弱无力等症，且由于证候的不同，分别有阴虚、血虚、气虚、阳虚、气郁、瘀血、湿郁等临床表现。鉴别诊断：内伤发热须着重与外感发热相鉴别。外感发热因感受外邪而起，发病较急，病程较短，发热时常伴有恶寒，其寒虽得衣被而不减。一般为持续发热，外邪不除则发热不退。起病初期，常有头痛、鼻塞、脉浮等症。属于温热病一类的外感发热，尚有热势亢盛，易于传变的特点。李东垣的论述对外感及内伤疾病的鉴别很有价值，可作鉴别内伤发热及外感发热时的参考。李东垣说：“外感寒热齐作而无间，内伤寒热间作而不齐；外感恶寒虽近火不除，内伤恶寒则就温即解；外感恶风乃不禁一切风寒，内伤恶风唯恶些少贼风；外感证显在鼻，故鼻气不利而壅盛有力，内伤证显在口，故口不知味而腹中不得和；外感邪气有余，故发言壮历，且先轻后重，内伤元气不足，故出言懒弱，且先重后轻；外感手背热，手心不热，内热手心热，手背不热；外感头痛不止，至传里方罢，内伤头痛，时作时止。”（转引自《杂病源流犀烛·内伤外感门》）
【辨证论治】一要辨证候之虚实：辨别内伤发热证候的虚实，对治疗原则的确定具有重要意义。内伤发热虽然属虚证者多，但亦有属于实证，或正虚邪实，虚实夹杂者。若属正虚，应进一步辨识是阴虚、血虚，还是气虚、阳虚；若属邪实，应辨识是气郁、瘀血，还是湿热。因虚致实及邪实伤正者，则可以既有正虚，又有邪实的表现，而成为正虚邪实、虚实夹杂的证候。二要辨病情之轻重：可以结合病程长短，发热状况，兼见症状，脉舌表现等，辨识内伤发热病情之轻重。一般病程长、热势亢盛、持续发热、兼见症状多，脉象舌象差者，病情较重。如《张氏医通·寒热门·热》谓：“若发热而脉反沉细，或疾数无力者，病脉相反也，死。病热有火者生，心脉洪是也。浮而涩，涩而身有热者死。热而脉静者难治。脉盛，汗出不解者死。脉虚，热不止者死。脉弱，四肢厥，不欲见人，食不入，利下不止者死。”其中谈到了发热不止，四肢厥冷，饮食不入，下利不止，脉疾数无力等，均是病情严重的表现。其主要证候：①阴虚发热，治宜滋阴清热；方药青蒿鳖甲汤。②血虚发热，治宜补益气血；方药当归补血汤。③阳虚发热，治宜温补肾阳；方药肾气丸。④气虚发热，治宜益气健脾甘温除热；方药补中益气汤。⑤气郁发热，治宜疏肝解郁，清肝泄热；方药丹栀逍遥散。⑥瘀血发热，治宜活血化瘀；方药血府逐瘀汤。⑦湿郁发热，治宜宣化畅中，利湿清热；方药三仁汤。
【转归预后与预防护理】在内伤发热的病程中，主要因病机的发展变化，其次是治疗用药的影响，内伤发热的一些证候可以互相转化或兼杂出现。如阴虚发热为内伤发热中的常见证候，日久耗伤精气，则致气阴两虚；阴损及阳，则转化为阴阳两虚的重证。气为血帅，血为气母，血虚发热日久，必兼气虚，而转化成为气血两虚之发热。气虚发热，由于热耗阴精，则呈现气阴两虚的证候；气损及阳，阳衰气弱，则转化为阳虚发热。气郁发热，热邪伤阴耗津，则兼见阴虚的表现；气机郁滞，以致血行不畅，则兼见瘀血的表现。虚实夹杂情况亦常多见，如阴虚挟湿热，阴虚挟瘀血，气虚挟湿热，气虚挟瘀血等，这些在临床上均不少见，这也是造成治疗上比较困难，病程缠绵不愈的因素之一。发热是一个症状。内伤发热的预后，与其病因病机，以及引起发热的原发疾病有密切关系。一般说来，内伤发热大多迁延日久，病程缠绵，不容易在短时间内治愈。其中，阳虚发热者属于阴寒内盛，格阳于外，真寒假热者，预后较差。在预防护理方面，气虚、阳虚、血虚、阴虚所致发热是由于脏腑的阴阳气血失调，因此注意摄生，及时治疗外感疾病，避免导致脏腑阴阳气血的虚损，有助于预防气虚、阳虚、血虚、阴虚的发热的发生。精神愉快，避免情志内伤，有助于预防气郁发热；注意饮食卫生，避免脾虚生湿，有助于预防湿郁发热。对内伤发热患者的住所，应注意避风，安静，寒温适度；内伤发热的患者常有自汗或盗汗，表卫大多不固，应注意避免兼外邪；饮食宜清淡爽口，富于营养，易于消化，避免油腻荤腥。
2.锦秘良方
1）方药组成：青蒿15g，炙黄芪30g，当归6g，生地25g，知母15g，西洋参10g（先煎），白术15g，炒酸枣仁15g，白芍20g，鳖甲25g（先煎），地骨皮15g，陈皮12g，升麻6g，柴胡6g，桂枝10g，山药20g，菟丝子15g，赤芍15g，川芎15g，白豆蔻9g，薏苡仁12g，淡竹叶6g，生甘草9g。
2）临证加减：①辨证加减 阴虚发热者加银柴胡12g，胡黄连12g；血虚发热者加熟地25g，制首乌15g；阳虚发热者加肉桂9g（后下），鹿角胶9g（冲服）；气虚发热者加茯苓15g，人参15g（先煎）；气郁发热者加牡丹皮12g，山栀子6g，青皮6g；血瘀发热者加桃仁10g，红花10g；湿郁发热者加杏仁10g，通草6g。②症状加减 若心烦、失眠、多梦者加柏子仁15g，夜交藤10g；若盗汗者加煅牡蛎25g（先煎），浮小麦35g；若心悸怔忡，手足心热者加麦冬15g，阿胶10g（冲服）；若眩晕，易惊，肌肉
动，胁肋疼痛者加山茱萸12g，牡丹皮9g；若口干欲饮，不思饮食，大便干结者加沙参15g，麦冬15g；若干咳，痰少，声嘶，咳血，鼻燥咽干者加桑叶15g，生石膏35g（先煎），玄参15g，百合15g；若腰膝酸软，咽痛，颧红，遗精者加黄柏12g，熟地25g，龟板25g（先煎）；若自汗者加浮小麦35g，煅牡蛎25g；若胸脘满闷，舌苔白腻者加苍术15g，厚朴10个，茯苓15g；若大便稀薄，手足欠温者加干姜6g，肉桂6g（后下）；若五更泻者加五味子6g，肉豆蔻6g；若遗精腰酸者加补骨脂12g，续断15g，芡实9g，金樱子9g；若月经不调者加泽兰6g，益母草25g；若寒热如疟，寒轻热重，口苦呕逆者加黄芩12g；若黄疸者加茵陈35g（先煎），山栀子6g，大黄9g（后下）。③ 靶点加减 通过调节体温中枢而解热药选用柴胡、黄芩、知母、生石膏、青蒿、鸭跖草、地骨皮、茵陈、山栀子、牡丹皮、黄连、细辛、菊花、防风、汉防己、西河柳、蔓荆子、马鞭草、银柴胡、前胡、羚羊角、水牛角、地龙、冰片、石斛、紫草、威灵仙、淡竹叶。通过兴奋汗腺而发汗解热药选用麻黄、桂枝、香薷、紫苏叶、荆芥、防风、秦艽、薄荷、牛蒡子、柴胡、升麻、葛根、葱白、浮萍、酸浆、白鲜皮。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎分3次服；每个疗程7天，服2～4个疗程。
4）按语：内伤发热，多表现为低热，但有时也可以表现为高热，起病较缓，病程较长。凡不是因外感所导致的发热，均属内伤发热的范围。西医的功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、结核病、慢性感染性疾病、内分泌疾病所引起的发热，以及某些原因不明的发热，均可参照内伤发热药辨证论治。
病因病机：内伤发热的病因与劳倦、饮食、情志、瘀血、湿热诸因素有关，其病机则是脏腑阴阳气血失调所致。主要病因病机有阴虚发热，血虚发热，气虚发热，阳虚发热，气郁发热，瘀血发热，湿郁发热。
诊断与鉴别诊断：主要依据病史及发病特点：内伤发热起病缓慢，病程较长，一般均有情志抑郁，饮食劳倦，跌打损伤，积聚包块，出血，或脏腑阴阳气血亏虚的病史。以发热为主要症状，其热多为低热，少数可以表现为高热。发热不恶寒，发热持续，或时作时止，或作有定时。多伴有头晕、神疲、自汗盗汗、脉弱无力等症。因证候不同，分别有阴虚、血虚、气虚、阳虚、气郁、瘀血、湿郁等临床表现。内伤发热与外感发热相鉴别。
辨证论治：其主要证候有阴虚发热，血虚发热，阳虚发热，气虚发热，气郁发热，血瘀发热，湿郁发热等型，吾用基本方进行加减治疗。
良方分析：青蒿、炙黄芪、当归滋阴益气，补血降火为君；生地、知母助青蒿以滋阴降火，西洋参、白术助炙黄芪以益气健脾，炒酸枣仁、白芍助当归补血生津，共为臣药；鳖甲、地骨皮滋阴清热，陈皮、升麻、柴胡疏肝升阳，桂枝、山药、菟丝子温补肾阳，赤芍、川芎活血化瘀，白豆蔻、薏苡仁化湿清热，共为佐药；淡竹叶、生甘草以通三焦调和诸药，为使药。诸药配伍，共奏滋阴降火，益气生津，甘温补中，温补肾阳，疏肝解郁，活血化瘀，化湿清热之功。临证应用良方时，要进行辨证加减，症状加减，靶点加减治疗，就会取得较好的效果。因为治疗原则是针对病机，据证候不同，治以滋阴降火，益气生津，甘温补中，温补肾阳，疏肝解郁，活血化瘀，化湿清热，故有量效关系也。