自愿留取精液样本知情同意书
在生殖医学科留存精液样本是应对亲子鉴定等伦理纠纷的主要手段,因患者精液标本可能用于遗传学鉴定,涉及人类遗传资源,样本采集过程由辅助生殖实验室完成,实际操作中需要患者对该措施的必要性充分了解,并签署该项知情同意书。
自愿留取精液样本知情同意书
女方姓名:__________
男方姓名:__________
IVF病历号:__________
我们(夫)__________和(妇)__________为合法夫妻,授权××医院生殖医学科为我们实施人类辅助生殖技术,医务人员向我们告知了留取精液标本的相关细则,我们对以下内容已充分理解:
1.提供精子的男方和接受精子的女方必须是合法夫妻。
2.在实施辅助生殖技术后14～16天内无论受精与否,我们必须按医嘱到生殖医学科接受随访。
3.生殖医学科保留用于辅助生殖治疗的精液样本,以备亲子纠纷的法医鉴定。标本保留时间如下:(https://www.daowen.com)
①自提供精液实施辅助生殖技术之日开始,如果我们未受孕,精液样本保留30天。在30天内未主动去接受随访或失访者,精液样本按未受孕处理,对精液样本进行销毁和丢弃。
②如果我们受孕,自提供精液样本之日开始,2年内我们如果没有书面提出对子女进行DNA鉴定,则视为自动放弃该精液样本,生殖医学科不再保存,并销毁。DNA鉴定须由国家法定的具有司法鉴定资质的机构采集我们本次受孕所生子女的DNA与生殖医学科封存的精液样本DNA进行鉴定。以上费用由我们自理。
4.如果我们对子女的血缘关系有疑问,根据民法通则,诉讼期限为受到侵权之日开始的1年内,我们将在子女出生1年内提起诉讼。
5.未按医嘱接受随访致使生殖医学科对妊娠判断出现遗漏而过早地销毁了精液样本,或受孕子女出生后1年内未与生殖医学科书面联系或法院申诉,生殖医学科将按制度销毁精液样本。因以上原因生殖医学科销毁精液样本后再对子女血缘提出赔偿或损害院方名誉的行为,将被视为对生殖医学科有欺诈行为的恶意就医,非生殖医学科工作失误,依法不负相应责任,并保留追究我们相应责任的权利。
我们已认真阅读并完全理解留取精液样本的有关细则和本知情同意书,对于精液样本保留期限及诉讼期限已经明白,还就我们关心的问题与医务人员进行了讨论,得到了满意的答复。我们自愿留取精液样本,并签署本知情同意书。
妻子(签字)__________________身份证号_______________________________________日期_____________
丈夫(签字)__________________身份证号_______________________________________日期_____________
医生(签字)__________________日期_____________________________________________________________
