冷冻保存精液、睾丸精子、附睾精子和解冻使用知情同意书
在患者重度少精、不易获得精子等特殊情况下可启用事前冷冻的精子进行体外受精,因此在某些情况下需要进行精子冷冻解冻,签署知情同意书。
冷冻保存精液、睾丸精子、附睾精子和解冻使用知情同意书
女方姓名:__________
男方姓名:__________
IVF病历号:__________
我们(夫)__________和(妇)__________,因□常规精液(男方平素取精困难),□重度少弱精,□睾丸精子,□附睾精子,□其他_____________________,需暂时冻存精子,冻存时间______年____月____日,冻存管数____管。
××医院生殖医学科的医务人员已经向我们介绍了冷冻保存精液、睾丸精子、附睾精子的适应证,我们了解新鲜精液质量优于冻存精液,手术当日将尝试再次取精,若手术日能取出合格精液则我们夫妇签字后将当面废弃冻存精液,如手术日再次取精取不出合格精液,需使用我们冻存的自体精液。
我们已经充分理解以下内容:
1.常规精液解冻复苏后,精子活力下降,必要时可能需要行卵胞浆内单精子显微注射技术,增加治疗费用。
2.睾丸精子和附睾精子解冻复苏后,如存活精子数量过少或活力弱,可能需要解冻所有冻存精子,甚至需要取卵日再次进行经皮睾丸/附睾穿刺取精术。
3.重度少弱精解冻复苏后可能得不到足够的存活精子。
4.虽然目前的研究没有发现使用冷冻精子对出生的子代有不良影响,但不能保证每个出生的婴儿都是健康的。
5.此次冷冻保存的精子只用于体外受精-胚胎移植治疗。
6.如果出现下列情况之一,离婚、不愿意继续保存冷冻精子,我们有义务及时通知生殖医学科销毁冻存精子标本。
7.冻存费用:冻存1管收费______元,每增加1管加收______元。此次保存3个月,3个月后如需要继续保存应及时交纳保存费用,冻存费为______元/月,在按时交纳保存费的前提下保存期最长2年(冻存日算起)。若逾期3个月未交纳保存费用,则表示自动放弃,并授权生殖医学科将冻存样本当作医学废弃物进行销毁,我们□同意/□不同意对有进行科学研究价值的标本先进行医学研究然后销毁。
8.我们将妥善保存此知情同意书,在解冻精子、续存精子或销毁精子时需出示此知情同意书。
我们已认真阅读并完全理解冷冻保存精液、睾丸精子、附睾精子和解冻使用的有关细则和本知情同意书,还就我们关心的问题与医务人员进行了讨论,并得到了满意的答复。我们自愿选择冷冻保存精液、睾丸精子、附睾精子和解冻使用作为我们的治疗方式,并签署本知情同意书。(https://www.daowen.com)
附:《精液冷冻、解冻、交费记录表》《销毁冷冻精子样本申请书》。
精子冷冻、解冻、交费记录表
冷冻交费记录
销毁冷冻精子样本申请书
我们夫妇现保存有__________管冻存精子,因_________________________________原因,要求销毁所有的冻存精子。
销毁方式:□当作医学废弃物直接销毁
销毁者:__________
销毁时间:____年____月____日
□对精子去标识后先进行医学研究后销毁
申请人:女方___________
男方___________
申请时间:___年____月____日
妻子(签字)__________________身份证号______________________________________日期_____________
丈夫(签字)__________________身份证号_______________________________________日期_____________
医生(签字)___________________日期_____________________________________________________________
