前列腺癌脊柱转移的内分泌治疗

前列腺癌内分泌治疗又称为雄激素剥夺疗法，是临床上抑制睾丸雄激素分泌或抑制雄激素活性治疗方法的统称。内分泌治疗是激素依赖型前列腺癌远处转移包括脊柱转移治疗中最基本的治疗方式，而ADT是脊柱转移前列腺癌的基础治疗。前列腺癌脊柱转移内分泌治疗主要有以下几种方式。

（一）手术或药物单纯去势

1.手术去势可在12 h内迅速使血清睾酮水平下降并维持于低水平状态，费用低，和药物去势相比，骨折、外周动脉疾病和心血管相关不良事件等并发症发生率较低。但效果不可逆，且对患者心理影响很大，所以优先考虑药物去势。

2.药物去势包括应用促性腺激素释放激素类似物、促性腺激素释放激素拮抗剂和雌激素：①黄体生成素释放激素类似物主要有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等，通过释放黄体生成素和尿促卵泡素，下调脑垂体促性腺激素释放激素（GnRH）受体，进而抑制促性腺激素释放，从而减少睾酮的产生。②GnRH拮抗剂包括地加瑞克等，可与GnRH受体可逆结合，从而直接减少促性腺激素的释放继而抑制睾酮的释放，不会引起肿瘤反跳，无须预先服用抗雄药物。地加瑞克能更迅速强效抑制睾酮，快速降低PSA水平，提高患者生存率。

（二）雄激素受体抑制剂(https://www.daowen.com)

单一抗雄激素治疗：单一应用高剂量雄激素受体拮抗剂效果不如手术或药物去势，因此不推荐作为主要ADT药物。阿帕鲁胺（Apalutamide）是一种新的非甾体雄激素受体抑制剂，其与雄激素受体的结合力是比卡鲁胺的7～10倍，能够强效抑制雄激素受体的功能，SPARTAN临床试验研究显示阿帕鲁胺相比安慰剂能明显延长非转移去势抵抗性前列腺癌患者无转移生存期的中位时间（40.5月vs.16.2月）。恩杂鲁胺也是非甾体雄激素受体阻断剂，其与雄激素受体的结合力是比卡鲁胺的5～8倍，能够强效抑制雄激素受体的功能。AFFIRM临床试验显示，对于经过多西他赛化疗的CRPC患者，口服恩杂鲁胺组较安慰剂组能明显延长总生存率（18.4月vs.13.6月）。美国FDA分别于2012年和2014年批准其应用于化疗治疗后和未经化疗的mCPRC患者。

（三）雄激素生物合成抑制剂

前列腺癌去势治疗后因前列腺也可产生雄激素，体内仍有低水平雄激素。醋酸阿比特龙是胆固醇代谢途径中雄激素合成关键酶——CYP17alpha 羟化酶和C17，20-溶酶的选择性抑制剂，可以抑制睾丸、肾上腺及肿瘤细胞自身雄激素的合成，达到对机体雄激素合成的全面阻断。国际COU-AA-301研究表明，对于多西他赛化疗后进展的mCRPC患者，醋酸阿比特龙联合泼尼松治疗组较安慰剂联合泼尼松组能明显延长患者中位生存期（15.8月vs.11.2月），降低死亡风险26%；国际COU-AA-302研究表明对于无症状或轻度症状的mCRPC患者，醋酸阿比特龙联合泼尼松组较安慰剂联合泼尼松组能明显延长患者中位生存期（34.7月vs.30.3月），降低死亡风险19%。目前恩杂鲁胺及阿比特龙被推荐用于症状轻微和疼痛明显的去势抵抗性骨转移患者。

（四）最大限度雄激素阻断

最大限度雄激素阻断（MAB）：同时去除或阻断肾上腺和睾丸来源的雄激素。长期接受ADT治疗的患者，需要预防性地补充钙元素及维生素D。