肺癌脊柱转移的治疗
（一）非手术治疗
1.放射治疗（RT）/体部立体定向放射治疗（SBRT）：可以有效缓解脊柱转移癌引起的疼痛，术后放疗还能控制肿瘤的复发，是治疗脊柱转移癌的重要方法之一。对于肺癌脊柱转移，放疗的效果取决于神经功能受损情况、肿瘤的范围、病程长短及患者的整体状况。有研究表明，溶骨性破坏的病灶在经过适度剂量（20～30 Gy）的放疗后，2～3周可重新出现钙化，并于2个月后达到峰值。放疗是一种治疗非小细胞肺癌（NSCLC）脊柱转移相对安全、有效的措施，尤其对于脊柱单发转移。而对于已发生椎体压缩性骨折或脊髓压迫拟行手术治疗的患者，由于术前化疗可增加术后感染、切口延迟愈合或不愈合的风险应在，可以在术后给以放疗。
最新出现的SBRT技术是应用影像导航将高剂量的射线精确地投射到靶区，同时在脊髓和肿瘤界面形成一个明显的剂量衰减梯度，降低了脊髓损伤的风险。而对于脊柱不稳或脊髓压迫的患者，应手术重建脊柱稳定性后再行相应治疗，目前该技术已被广泛用于脊柱转移癌的治疗。作为放射外科学的一项新兴的治疗技术，SBRT在一定程度上可以替代手术治疗，避免出血、感染、全身麻醉等手术相关风险，可作为肺癌脊柱转移患者非手术治疗的重要选择。值得一提的是，文献报道SBRT在治疗肺部肿瘤或脊柱转移癌后引起椎体塌陷或压缩性骨折，临床医生应警惕此类风险，并通过合理调整放射剂量，甚至预防性给以脊柱固定加以预防。
2.化学治疗：以铂类药物为主的联合化疗已被证明可以明显延长NSCLC患者的寿命，目前仍然作为一线的标准化疗方案，临床上常与培美曲塞、长春瑞滨、吉西他滨、紫杉醇或多西紫杉醇等联合用于NSCLC的治疗。NSCLC脊柱转移属于晚期肺癌，化疗不仅对原发肿瘤进行治疗，同时还能有效控制脊柱转移病灶的生长。研究表明，顺铂在体外实验中可有效地抑制恶性肿瘤激活破骨细胞引起的高钙血症。因此，对NSCLC脊柱转移不伴有压缩性骨折和脊髓压迫症的患者，化疗可作为一线治疗方案。即使患者因转移灶引起的压缩性骨折或脊髓压迫行手术治疗，术后在机体条件允许情况下也应进行巩固化疗，因为手术无法消除所有的亚临床病灶，而化疗可以有效地消灭亚临床病灶，减少肿瘤的复发和转移。
值得注意的是，部分患者由于神经功能受损较重，手术出血量大，术后机体情况差，在巩固化疗期间应密切观察不良反应情况，如定期监测血常规、肝肾功能以及观察患者心理变化等。因该类患者属于晚期，全身和局部状况多半不佳，需权衡利弊，谨慎制定合适的化疗剂量和疗程。
3.靶向治疗：靶向治疗是通过作用于靶分子阻断分子信号转导，从而影响肿瘤细胞的生长，以达到抗肿瘤目的。靶向药物主要包括，表皮生长因子（EGFR）受体单克隆抗体、EGFR酪氨酸激酶抑制剂、血管内皮生长因子（VEGF）受体单克隆抗体。临床上用于对化疗不敏感或因机体情况差无法行化疗的NSCLC，也可与化疗联用，尤其对于EGFR突变或过表达的NSCLC女性、腺癌、无吸烟史的患者，疗效优于传统化疗。值得注意的是，大部分患者长期使用最终都会出现耐药性。最近研究表明，吉非替尼除了抗肿瘤生长，还有抑制骨吸收作用，对NSCLC脊柱转移患者，吉非替尼能明显缓解疼痛，诱导正常的骨形成。贝伐单抗是一种重组人源化抗VEGF的IgG1型单克隆抗体，能与VEGF异构体结合，从而阻断VEGF与VEGFR结合，以抑制VEGF活性，阻断肿瘤新生血管细胞的信号传导，抑制肿瘤血管和肿瘤细胞生长，从而达到抗肿瘤的目的，其联合唑来膦酸被证实在鼠的人肺癌模型上能有效诱导成骨性变化。靶向治疗没有常见于细胞毒类药物的严重全身性毒性反应，且普遍具有良好的耐受性，是NSCLC脊柱转移患者非手术治疗的一种有效措施。近年来分子靶向药物的进展极大提高了综合治疗的效果。EGFR抑制剂（吉非替尼和厄洛替尼等）在治疗EGFR突变的非小细胞肺癌晚期患者的疗效已获肯定。目前为止最新发布的2011年美国国家综合癌症网络（NCCN）关于《非小细胞肺癌临床指南》中推荐对有骨转移的非小细胞肺癌患者行EGFR突变检测。Zukawa等报道2例肺癌脊柱转移癌患者应用吉非替尼后局部控制满意，影像学显示脊柱病灶出现了成骨性改变，证实分子靶向药物对肺癌脊柱转移癌可以有较好的局部疗效。
4.抑制骨溶解治疗：双膦酸盐类药物可以结合于骨表面，抑制破骨细胞介导的骨质吸收及肿瘤引起的骨溶解，此类药物临床用于缓解恶性肿瘤引起的中到重度的骨痛，并能明显减少骨相关事件（SREs）的发生，如病理性骨折、高钙血症、脊髓压迫等。早期研究表明双磷酸盐类药物能有效控制乳腺癌、前列腺癌及多发性骨髓瘤引起的骨痛和防止病理性骨折。而近年来研究提示，唑来膦酸不仅能减少SREs的发生，还可能延长患者的生存期。欧洲的专家组认为NSCLC患者在初诊时应常规进行骨扫描或PET筛查骨转移，并进行监测，而一旦发生骨转移，应及时使用双磷酸盐类药物，以预防或延迟进一步骨转移的发生，降低SREs的发生。目前，唑来膦酸在国内应用较为广泛，对NSCLC脊柱转移患者，在肾功能未受损情况下，应作为常规治疗措施。
5.狄诺塞麦：狄诺塞麦是一种新型的人单克隆抗体，可通过与RANKL（RANKL是破骨细胞形成、发挥功能和存活的关键调节剂）结合，抑制破骨细胞的激活，从而延迟SREs和骨痛的发生。根据研究发现，使用狄诺塞麦治疗非小细胞肺癌脊柱骨转移患者的生存时间较使用双膦酸盐者延长。此外，狄诺塞麦引起的肾毒性较唑来膦酸更罕见，可能更适合与铂类联用治疗。
6.镇痛治疗：疼痛是骨转移癌患者最常见的主诉，疼痛不仅影响患者的日常活动，还严重影响了生命质量。而对脊柱转移患者，不仅有肿瘤引起的溶骨性破坏和局部细胞因子释放等因素导致的疼痛，还有脊髓或神经根受压引起的神经性疼痛，因此，镇痛是脊柱转移癌的主要治疗措施。镇痛药物应从首先选择非类固醇性抗炎药，其次是弱阿片类，若镇痛效果欠佳再选择强阿片类药物（吗啡）。对于神经根或椎旁神经丛受压的患者，镇痛药物作用有限，必要时可能需要在受压神经根处注射麻醉剂封闭治疗。
（二）手术治疗(https://www.daowen.com)
1.手术目的：多数肺癌脊柱转移癌患者采取非手术的综合治疗可达到预期的疗效，适合手术治疗的患者仅占少数。手术治疗的目的主要是通过不同的内固定方式，增强了脊柱稳定性；通过刮除肿瘤，解除压迫，避免神经损害进一步加重，为神经功能恢复提供了必要条件。这是治疗后疼痛缓解，神经功能和生活质量有明显改善的原因。生存分析结果显示，手术治疗不能延长患者的实际生存期，因此，术前对患者的生存期预测至关重要，应成为手术治疗的前提条件。
2.手术适应证：①由肿瘤进展导致的神经损害症状进行性加重；②由病理性骨折导致脊柱稳定性差，出现严重的疼痛、活动受限或神经损害症状，且保守治疗（外固定、镇痛药、放疗等）无效。在符合上述适应证的同时，还应满足以下条件：①全身情况能够耐受手术，无手术禁忌证；②预期生存期大于3～6个月。
肺癌脊柱转移癌的发病率高、预后差。对符合适应证患者的手术治疗可有效缓解疼痛、改善神经功能、提高生活质量，但并不能延长患者的生存期。影响生存期的主要因素是内科治疗的应用。但现如今，治疗不仅仅单纯注重延长生命，患者的生活质量也越来越多地进入医师选择治疗方案的考虑范畴。所以生存预后已经不是评判治疗方法疗效的唯一指标，尤其是骨转移患者的疗效评估，更加需从多方面考虑。国内外多个研究机构的研究结果提示手术治疗能够显著而持续的改善脊柱转移癌患者疼痛、机体运动功能、神经功能以及生活质量。手术治疗的疗效确切，从改善生活质量方面来说，临床应当建议这类患者尽早实施脊柱手术。
尽管并发症的发生在脊柱手术中较高且风险性更大，但随着术式的改良和手术技术的提高，这一风险可被降到最低，对于患者来说总体收益应当更大，故手术疗法在有症状的肺癌脊柱转移癌患者中值得推荐。肺癌脊柱转移患者行根治性手术后生存时间能够大幅度延长，但根治性手术创伤大、出血多、手术时间长，因肺癌脊柱转移后生存时间相对较短，因此对肺癌脊柱转移癌患者采取根治性手术要慎重，对于预后评估生存期较长、原发肺癌可控、单发局限性脊柱转移和无内脏转移，并对放疗、化疗、靶向治疗敏感的患者，经综合评估后可采用根治性手术治疗，但比例极小，绝大多数患者还应采取姑息手术治疗为主以提高患者生存质量。
3.手术方式：肺癌脊柱转移最初是以椎板减压为主要治疗方式，随着脊柱外科技术水平的提高和脊柱内固定系统的发展与应用，外科手术得到了飞速发展。其手术方式包括：减压手术、En-bloc、分离手术、微创手术等。Patche等的研究表明直接减压手术联合放疗对脊柱转移癌患者行走能力、大小便、肌力等神经功能恢复明显优于单纯放疗。而根据Weiss等的研究，大多数肺癌脊柱转移患者经过手术治疗后神经功能得到明显改善，Frankel分级提升至少1级，对于预期生存时间＞2个月的肺癌脊柱转移患者，手术治疗是避免瘫痪的最好选择。
（1）En-bloc手术：整块全脊椎切除手术具有挑战性，此术式在转移灶的治疗中，其对局部的控制意义较大而被学者所推荐。但也有不同的见解，如Grunenwald等学者的研究显示，通过En-bloc全椎体手术切除转移灶的患者的5年生存率为14%，但经过诱导化疗及放疗的患者5年生存率可大为提高（高达31%～47%），但考虑到手术相关并发症及预期生存时间短等因素，临床医师对手术患者的选择还是应该极其慎重。
（2）微创手术：目前针对脊柱转移癌临床应用较广的微创手术主要有经皮椎体成形术（PVP）与经皮穿刺椎体后凸成形术（PKP）。两者操作的原理是，在影像系统的辅助下，将骨穿刺针经皮穿刺，通过椎弓根达到椎体病灶，然后经穿刺套管，向肿瘤侵犯的椎体内注入骨水泥，起到恢复椎体部分高度和加固椎体强度的作用，骨水泥在固化过程中释放的热量可在一定程度上使肿瘤细胞坏死，还能毁损神经末梢缓解疼痛。不同之处是PKP技术需通过穿刺通道将球囊装置置入椎体，通过球囊膨胀后复位压缩的椎体，同时在椎体内形成空腔，然后将骨水泥注入球囊撑开的空腔内，从而可以更大程度地恢复受累椎体的高度。国内外众多学者使用PVP/PKP治疗脊柱转移癌，发现疼痛视觉模拟量表（VAS）评分明显改善，椎体高度得到了明显的改善，有效防止了后凸畸形的发生。因此，对于有明显疼痛，预期寿命较短，且已有明显或极大可能发生的椎体压缩变形，或全身情况较差无法耐受开放手术的肺癌脊柱转移患者，可考虑行PVP或PKP手术治疗。上述两种微创手术的主要并发症为骨水泥引起肺栓塞和骨水泥外漏入椎管，但临床上较为罕见。
（3）分离手术：分离手术是Laufer等学者在2013年提出的，其提出了分离手术的概念并发表了分离手术联合SBRS治疗脊柱转移癌的文章。文章回顾了2002—2011年共186例患者，均接受了减压分离手术联合术后高分次剂量放疗或单次大剂量放疗，均获得相对持久的局部肿瘤控制。
分离手术是指通过手术的方法将椎管内前方硬膜与椎体后缘进行分离。其产生背景主要是由于SBRS放疗技术被引入脊柱转移癌的治疗中，几乎各类脊柱转移癌均可以通过放疗得到满意的局部控制。这在很大程度上降低了手术切除病变椎体，尤其是放疗不敏感肿瘤的脊柱转移癌的必要性。但为了实施SRS，需要在肿瘤组织和硬膜之间有几毫米的距离，从而实现对肿瘤组织实施根治性的放疗而避免对脊髓组织产生影响。由于上述原因，手术的目的从原来的最大限度切除肿瘤累及的病变椎体，转变成将硬膜和病变椎体分离开从而可以安全地实施SRS，这也是分离手术的目的。
分离手术的指征：①放疗不敏感的脊柱转移癌出现严重脊髓受压；②既往接受过放疗治疗的脊柱转移癌，再次出现严重脊髓受压。具体手术方式与脊柱经椎弓根后外侧入路椎体切除相似，分离手术可通过椎弓根进行椎体部分切除以便达到更为充分的减压，但不建议进行椎体全切，一般情况下不需要进行脊柱前柱的重建，但如果椎体切除超过50%，需要进行骨水泥加斯氏针或钛网等方法的重建。通过分离手术可以解除硬膜受压，便于术后进行放疗，从而达到肿瘤的局部控制。分离手术后常规需要进行椎管造影CT扫描以确定硬膜界限，因为在内固定存在的情况下MRI检查会因伪影的影响无法判断硬膜精确的位置和界限。分离手术联合SRS的并发症发生率较低，放疗并没有引起神经功能损伤，术后金属内置物失败翻修率仅为为2.8%。