四、预防和护理
化疗性口腔黏膜炎的发生是由多种因素共同作用的结果，实施正确的护理方法有助于预防黏膜炎发生、 减轻症状并促进黏膜修复。2004年多国癌症支持护理协会和国际口腔肿瘤学会（Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society of Oral Oncology，MASCC/ISOO）发布了《癌症治疗继发黏膜炎的临床实践指南》，这是第一个口腔黏膜炎临床实践指南，2007年Cancer杂志刊登了该指南的第一次更新。近年来，其他组织发表的口腔黏膜炎指南大多是引用MASCC/ISOO指南或者将该指南与专家观点结合改编而成。2020年6月，由中国抗癌协会肿瘤护理专业委员会制定的《中国癌症症状管理实践指南——口腔黏膜炎》发布，该指南涵盖了口腔黏膜炎冷疗、低剂量激光治疗、营养支持、常规口腔护理和药物冲洗等方面内容，包括13条推荐意见，为我国肿瘤患者口腔黏膜炎管理措施的制定提供了参考依据。
（一）基础口腔护理
1.口腔卫生护理
研究表明，既往口腔健康状况对造血干细胞移植（HPCT）后口腔黏膜炎的发生有决定性影响。口腔卫生护理对预防口腔黏膜炎有良好效果，适用于所有年龄组和所有癌症治疗方式中口腔黏膜炎的预防。口腔卫生护理是为了保持良好的口腔卫生，通常包括刷牙（软牙刷、定期更换）、使用牙线和1种以上漱口水相结合。专家小组建议应就“如何进行口腔护理”对患者和工作人员进行教育、使用经过验证的工具定期评估口腔疼痛和口腔健康并使用有效的自我报告工具定期评估口腔疼痛。国内指南建议：①每天进行口腔评估，观察黏膜有无红肿、溃疡、疼痛等；②避免过热、过酸、辛辣、粗糙的食物或饮料加重黏膜损伤；③戒烟戒酒；④在进餐后及睡前刷牙，应使用软毛牙刷和含氟牙膏，每月更换牙刷，每天用牙线清洁一次牙缝。
2.牙科护理
调查结果显示，口腔健康状况随着患者年龄的增加而恶化，口腔内潜在的感染灶可能在HPCT期间发展成脓毒症病灶，因此，理应为所有接受HPCT治疗的患者提供事先牙科护理。在治疗开始前，应先请牙科专业人员会诊，让其对患者口腔进行检查、清洗牙菌斑和牙垢、治疗龋齿、清除潜在的感染灶、修复缺损的牙齿及检查义齿是否合适等。
3.合理选择漱口水
虽然各类口腔清洗剂对于预防和处理口腔黏膜炎的作用仍具有争议或证据级别不够，但仅是清洗口腔就可以稀释口腔内有害菌群的浓度，保持口腔清洁。漱口时宜选择温和的口腔清洗剂，如苄达明漱口液、生理盐水、蒸馏水、灭菌用水和碳酸氢钠等，碳酸氢钠可中和口腔黏液酸度，减少酵母菌定植。应避免使用含有乙醇的漱口液，因为乙醇会引起口腔干燥并刺激口腔黏膜。有荟萃分析表明，氯己定含漱液不仅不能有效预防化疗相关口腔黏膜炎的发生，且口感差，会使牙齿变色，因此不建议使用。另外，指南中指出，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-GSF）漱口水不能用于预防接受造血干细胞移植患者的口腔黏膜炎。有研究显示，采用蒲地蓝消炎口服液漱口，每天3次，口含药液5min后咽下，并将复合维生素B片和叶酸片研磨成粉末涂抹于黏膜破损处，对口腔黏膜的修复有一定作用。
（二）黏膜保护
1.冷冻疗法
冷冻疗法是指在输注化疗药物期间，持续含服冰块/碎冰的一种治疗方法，其作用机制是利用冷刺激使口腔黏膜血管紧缩，减少黏膜与细胞毒性药物的接触，使化疗药物对上皮组织的毒副作用减弱。国内外研究均显示，冷冻疗法可以显著降低化疗性口腔黏膜炎发生率，减轻口腔黏膜炎严重程度。指南建议，接受5-氟尿嘧啶泵注、大剂量依达曲酯、大剂量美法仑化疗的患者，可接受20～30min的口腔冷冻疗法，以预防口腔黏膜炎。但对一些患者来说，长时间在嘴里含着冰块所产生的不适感可能会降低他们的依从性。另外，对于同时接受奥沙利铂化疗的患者，禁用冷冻疗法，对冷敏感者及老年患者也不建议进行冷冻疗法。
2.低水平激光疗法
有研究认为，激光能够调节损伤组织局部的炎症反应，改善局部血液循环，促进损伤组织的修复。越来越多的研究结果支持低强度激光治疗（low-level laser therapy，LLLT）对癌症治疗继发口腔黏膜炎具有防治作用；临床实践指南建议，在接受HSCT前接受大剂量化疗或放化疗的患者中，可以使用LLLT来减少口腔黏膜炎及其相关疼痛的发生率。但也有学者认为，现有的研究报道中，激光疗法的参数参差不齐，需要更多高质量研究进一步确定最佳治疗参数。另外，LLLT需要昂贵的设备和专门的培训，其应用范畴存在局限。
（三）药物治疗护理
国内外研究发现多种药物对口腔黏膜炎具有疗效，如氨磷汀已被美国食品药品管理局确定为头颈部肿瘤放疗的口腔黏膜保护剂，帕利夫明（角化细胞生长因子-1，KGF-1）经美国食品药品管理局和欧洲药品管理局认可，可用于口腔黏膜炎的防治。对于接受大剂量化疗和自体干细胞移植全身照射的恶性血液病患者，MASCC指南建议在预处理治疗前3天和移植后3天，每天使用帕利夫明60μg/kg，以预防口腔黏膜炎。医护人员在用药前应向患者详细解释用药的目的和方法，并在用药过程中密切观察不良反应，及时评估疗效。更多相关的治疗药物正在开发和研究中。
（四）支持性护理
1.情志护理
化疗性口腔黏膜炎常常会导致患者口腔疼痛，说话、吞咽、进食时疼痛加重，严重影响患者生活质量，加重其不良心理反应，甚至影响治疗依从性。因此，在治疗过程中要重视患者的心理问题，一般可根据口腔黏膜炎出现的规律，指导患者在不同阶段作出应对。护士应常规评估患者的心理状态，与家属做好沟通，必要时请精神科或心理科医师会诊。
2.膳食调理
化疗后由于恶心、呕吐、食欲不振、口腔黏膜炎等不良反应，患者进食量减少，营养摄入不足，易导致水电解质紊乱。因此，必须保证患者的营养摄入，重视患者的全身状况。医护人员应对患者及家属进行科学的营养教育，告知患者宜清淡、易消化、高蛋白、高维生素、高热量饮食，避免刺激性食物，疼痛明显的患者，可进食半流质或流质饮食，进食前可先含漱吗啡漱口液、利多卡因黏性溶液等缓解疼痛。可应用营养支持预防抗肿瘤治疗所致的口腔黏膜炎发生，这就需要对患者实施动态营养风险评估，定期监测电解质、血红蛋白、白蛋白等相关指标，有营养不良风险的患者应按照营养干预五阶梯模式进行干预，必要时给予肠外营养补充。(https://www.daowen.com)
研究表明，补充维生素A和维生素E也可防治口腔黏膜炎，维生素A可以抑制炎症过程，而维生素E是一种抗氧化剂，可以通过减少氧自由基的损害来减轻黏膜炎的严重程度。
中医学自古以来就有“药食同源”理论，认为许多食物同时也是药物，一些膳食跟药物一样有防治疾病的作用，例如脾胃虚弱型的口腔黏膜炎患者，可进食健脾补气的膳食，如黄芪山药粥。
（五）中医特色疗法
1.中医辨证内治
中医认为，外感热毒是致病的主因，而脏腑内伤亦是本病的病因。因患者个体因素（如体质、营养状况、病程阶段）和治疗因素（如化疗药物剂量、毒性大小、化疗疗程的多少）之间的差异，化疗性口腔黏膜炎可表现出病情轻重、虚实之不同。有学者认为，化疗药物属“药毒”之邪，为大毒之品，易使脾胃受损、耗气伤阴，津液不足，热毒内伏，循经上扰而致口腔黏膜炎。可采用具有清热解毒、凉血活血功效的水中草汤剂（水牛角，人中白，紫珠草各30g，水煎成汤剂150mL）治疗化疗引起的口腔黏膜炎。龚时夏认为，正气不足，禀性不耐，脾胃损伤，运化失职为化疗性口腔黏膜炎病机之共性，故治疗化疗性脾虚证为主的口腔溃疡应以健脾益气为主，可用党参10g、白术15g、茯苓神各10g、陈皮6g、生薏仁30g、猪苓30g、制半夏6g、山药15g、枇杷叶10g、焦谷麦芽各30g、细辛3g，水煎，每天1剂，分早晚2次温服。
2.中药含漱液
有荟萃分析显示，中药含漱液对化疗所致口腔黏膜炎具有一定的作用和安全性。
（1）滋阴降火法
本法用于阴虚火旺者。玄参、麦冬、冰片各10g，生地黄、金银花、板蓝根、山豆根、黄柏、五倍子各15g，黄连6g，黄芪30g，煎成汤剂200mL，用于含漱。黄连、百合、赤芍各6g，沙参、麦冬、川贝各9g，浓煎至100mL，制成黄连麦冬汤含漱，可治疗阴虚热毒证口腔黏膜炎。
（2）清热利湿化痰法
本法用于湿热蕴结、灼血伤络、心肾不交、气滞血瘀之证。可用大青叶15g、玄参15g、甘草5g，煎成500mL含漱液含漱。
3.中医护理外治
（1）耳穴压贴技术
中医外治护理技术防治口腔黏膜炎的相关报道较少，有学者采用王不留行籽压贴耳穴的方法预防5-氟尿嘧啶持续化疗所致的口腔黏膜炎，取得了一定的效果。
（2）复方紫草油
临床使用的紫草油有复方紫草油和纯紫草油，复方紫草油有多种配方，油的种类及配制比例也各有不同。对于已经发生黏膜破损的化疗性口腔黏膜炎，以复方紫草油涂敷患处，可取得良好效果。
（3）蜂蜜外涂或含服
研究表明，用蜂蜜外涂或含服是一种合理的辅助治疗放化疗口腔黏膜炎及缓解相关疼痛的方法。蜂蜜是天然产物，味甘，性平，无毒，《本草纲目》中阐述了蜂蜜的药用功能，认为它能清热、补中、解毒、润燥、止痛。有学者认为，蜂蜜乃凉性之物，可清热消肿，滋阴降火，且滋润营养，可辅助治疗口腔溃疡。现代医学认为，蜂蜜对口腔黏膜炎有效可能是因为蜂蜜含有葡萄糖氧化酶，与葡萄糖作用可产生低浓度过氧化氢，对在黏膜上生长的细菌有抑制作用，可以减轻炎症水肿和渗出，缩小瘢痕，促进创面修复。
（六）并发症护理
疼痛是口腔黏膜炎患者最常见的并发症，这与口腔黏膜损伤、口腔内神经的高敏感性相关。在护理前应先评估患者口腔疼痛程度和疼痛对生活、情绪、功能等的影响，以帮助患者及时缓解疼痛。MASCC指南推荐使用吗啡自控镇痛泵（PCA）来改善接受造血干细胞移植的患者因口腔黏膜炎引起的疼痛。对于接受传统高剂量化疗加或不加全身放疗的患者，MASCC建议用芬太尼透皮贴控制口腔黏膜炎引起的疼痛。此外，还可使用0.5%的多塞平漱口水或2%的吗啡漱口水来控制口腔黏膜炎引起的疼痛。在国内临床上，当患者因口腔黏膜炎疼痛剧烈时，多使用表面麻醉剂如利多卡因涂于患处，或用2%利多卡因含漱液含漱。使用药物止痛后，应及时评估口腔疼痛缓解情况，评价药物疗效，若疼痛控制不理想，应考虑采取更多措施。