装好了救命的除颤起搏器，为何要拆除
{生活实例}
Life examples
笔者曾经和几位同行讨论一个棘手案例。一位住院老阿婆突发晕厥，幸亏发生在医院，发现是室速室颤。经紧急救治病情稳定后，与患者及家属协商，为保证安全，给老阿婆安装了埋藏式体内自动转律除颤起搏器（ICD）。没想到出院一个月，老阿婆再来住院，强烈要求拆除起搏器。医生们大吃一惊，忙问为啥？老阿婆说，自从安装了ICD，多次自动电击放电，每次放电时胸口像震裂开来一样疼痛，让她无法忍受，时时担心下一次电击会发生在什么时候，坐立不安，日夜难眠。她无法再忍受这样的日子，强烈要求医生拆除起搏器。医生左右为难不知怎么办。
在讨论这个案例的过程中，大家非常震撼，议论纷纷。有的说只要家属签字同意，可以拆除起搏器，责任自担；有的坚决不同意这样做，即使家属签字，拆了起搏器，万一家属后悔，也会来找医生麻烦；有的医生从伦理学角度说，患者有知情同意权，现在他不同意继续使用起搏器治疗，医生没有权利阻止；但也有医生说就是按照我国医学伦理法规，如果不把救命的起搏器取走，就是置患者于极端危险境地，就是变相实施“安乐死”！大家你一言我一语，无法取得共识。最后一位老医生提出看法，问主诊医生，老阿婆为何如此“反常”，她的情绪状态如何？
这位老医生是一位擅长运用起搏器治疗的专家，也是一位资深的双心专家，他对患者情绪心理十分关注。经他提醒，这位主诊医生汇报了他所知道的患者情况。老阿婆今年78岁，平时性格执拗，做事独断专行，家人都怕她。之前她在家好几次晕倒，最后也是在儿子近乎哀求的情况下来医院看病，结果发生室颤而抢救，幸亏抢救及时，才没有出事。后来商议用起搏器治疗，但因为ICD价格昂贵，儿子怕老阿婆不同意，就含糊其词，说她就是心跳慢，医生说必须装起搏器，解决心跳慢，费用都可以报销，老阿婆才勉强同意手术。结果出院回家一看账单，大发雷霆，痛骂其儿子伙同医生欺骗她，吓得其儿子几乎不敢回家。谁知她天天激动生气，诱发室速，ICD自动启动电击，突然电击让她痛不欲生，更加怒不可遏，于是找到医生，强烈要求拆除起搏器，“退还”给医院。
听完陈述，专家分析老阿婆情绪出问题，处于焦虑愤怒状态，导致交感神经过度激活，诱发室速、室颤，ICD自动识别后启动放电程序，突然放电让老阿婆毫无准备，疼痛焦躁愤怒，交感神经更兴奋，进入恶性循环，形成“交感电风暴”。于是专家建议暂时稳住老阿婆，马上请外院心理专家会诊，协助治疗。(https://www.daowen.com)
后来这位医生汇报，经过心理医生心理疏导，结合药物调整，患者情绪逐渐稳定下来，ICD放电明显减少，老阿婆症状也明显好转，终于同意不提拆除起搏器事情了，这个棘手难题终于圆满解决。
类似案例还真不少，国外有专家借助焦虑和愤怒相关量表评估42例植入ICD患者，结果发现有愤怒、焦虑、惊恐发作的患者共促发了107例次严重室性心律失常和休克，其中有威胁生命的扭转型室速和室颤，比无明显心理因素患者增加5倍以上！2014年基肯伯格（Kikkenborg）教授等征集ICD植入患者499名，使用焦虑抑郁量表、心脏生活质量量表进行评估，结果发现ICD植入人群的心理健康和身体健康较差，焦虑、健康状况差、疲劳和低生活质量增加死亡率，其中焦虑是最强烈的死亡风险，是正常情绪者的4.17倍！
由此可以说，即使进行了完美手术，如果不注意改善情绪状态，那么临床效果未必理想，心律失常也会反复发作，带来困惑。
小贴士
何谓交感电风暴
交感电风暴又称儿茶酚胺风暴，是患者在应激情况下儿茶酚胺大量分泌，造成心室电活动极度不稳定，24小时内发生2次或2次以上的伴血流动力学不稳定的室速或室颤，常需要电转复和电除颤紧急治疗。由于来势凶猛，如同一场风暴来袭，故称为交感电风暴，是造成猝死的重要原因。预防交感电风暴关键是稳定情绪，减少应激，减少儿茶酚胺分泌。ICD植入不能彻底解决问题，唯有预防发作才是出路。
交感电风暴主要发生于器质性心脏病患者，多数存在全身性疾病。比较特殊的是植入ICD患者3年内发生电风暴比例约占25%。ICD本身就是预防室颤的，一旦起搏器发现有8秒以上室速室颤，会立即启动放电，而此时患者可能还处于清醒状态，突然电击会感到剧痛。由于不可能给予麻醉，这种“活杀”经历让人痛苦不堪，因此ICD植入患者发生焦虑与抑郁达25%～80%，极少数忍受不了的患者会自杀、自残，需严加注意。