心律失常用药指导及常见问题解析
一、概述
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起始部位、传导速度或激动次序的异常。心律失常不是单一的疾病，而是一组疾病的总称，它可单独发病，也可与临床其他疾病伴发。轻者无明显症状，仅在检查中发现，重者可出现突然晕厥，甚至猝死。
心律失常最常见于有心脏基础疾病的患者，例如冠心病、高血压性心脏病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病等。许多身体健康的人因运动、情绪变化和睡眠障碍等引起的心律失常也不少见，基因突变、药物毒性作用、酸碱失衡、电解质代谢紊乱、神经与体液调节功能失调等也可导致心律失常，部分病因不明。
心律失常的常见症状包括心慌、胸闷、头晕、眼前发黑、晕厥等。如果有心跳不规律甚至停跳感，漏跳一下后感觉胸闷，常常见于期前收缩（又称早搏）。若感觉心跳不规则、忽快忽慢，可能是心房颤动（简称房颤）。
心律失常根据发生部位、机制及频率不同，有不同的分类方法。按发生部位分为室上性（包括窦性、房性、房室交界性）心律失常和室性心律失常两大类；按发生机制分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类；按发生的频率快慢分为快速型与缓慢型两大类。临床上常以心率快慢进行分类。
常见的缓慢型心律失常（心率＜60次/分）包括：窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征（简称病窦）、窦房传导阻滞（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）。
常见的快速型心律失常（心率＞100次/分）包括：早搏、窦性心动过速、房性心动过速（心房扑动、心房颤动）、室上性心动过速、室性心动过速（心室扑动、心室颤动）等。
心律失常是否需要治疗，除了关注是否有基础心脏病及严重程度，还要看自觉症状的轻重。由于失眠、运动、情绪紧张引发的早搏，可能不需要药物干预，通过休息或调整情绪就能治疗。但是，如果出现头晕、心慌甚至晕厥等症状，就需要及时到医院，根据医生的建议行相关检查，根据具体情况及检查结果采取相应的治疗措施。目前临床上针对心律失常，主要有药物治疗和非药物治疗。抗心律失常药物有四大类，医生会根据病情进行选择。非药物治疗有心脏起搏器、射频消融、电复律和外科手术治疗等。
二、用药指导
社区老年人常用的抗心律失常药物及注意事项如下。
（一）β受体阻滞剂
（1）代表药物为美托洛尔。主要用于房颤、心房扑动（简称房扑）控制心室率及室性心动过速。
（2）老年人应用注意事项：①缓慢性心律失常的老年人不用或慎用；②有哮喘、阻塞性肺病及糖尿病的老年人需慎用或忌用；③心衰急性发作、低血压及心肌梗死的老年人避免使用；④初始剂量宜小，然后逐渐加量；⑤不可突然停药，需逐渐减量直至停药。
（二）胺碘酮
（1）胺碘酮可用于房性心动过速（简称房速）、房扑、房颤、室性心律失常。
（2）老年人应用注意事项：①基础血压偏低者、甲状腺功能障碍者（甲减、甲亢）慎用；②急性心衰时禁用；③可使地高辛、华法林作用增强，故合用时需减量；④长期使用，肺纤维化的发生率约1％，当服药期间出现活动后气短、干咳、乏力时需要注意。(https://www.daowen.com)
（三）心律平（普罗帕酮）
（1）心律平用于房扑、房颤及室上性心动过速。
（2）老年人应用注意事项：①治疗室上性心律失常的有效率为90％，室早疗效达80％；②心衰者慎用；③可增加地高辛、华法林血药浓度，合用时应注意调整药物剂量；④有致缓慢性心律失常作用，病窦、房室阻滞、缓慢心律失常的老年人慎用或忌用。
三、常见问题解析
（一）房早需要治疗吗
房性期前收缩（简称房早）通常无须治疗，因情绪紧张、焦虑、剧烈运动、吸烟、饮用咖啡引起的房早，可以通过调节情绪、改善生活方式治疗。如果房早症状明显或诱发其他快速性心律失常时，应积极治疗。
（二）房早需要定期检查吗
如果房早合并器质性心脏病，是需要定期到医院检查的，如果患者没有胸闷、心悸等不适症状可每半年检查一次，检查项目包括心电图和24小时动态心电图（评估24小时房早出现的次数及是否新房扑、房颤等快速性心律失常）、心脏彩超（评估心脏的结构和功能）。
（三）心电图检查偶然发现房颤，但没有心慌、胸闷等不适症状，需要治疗吗
需要。房颤是常见的心律失常，年龄越大，房颤发生风险越高，大部分患者有心慌、胸闷、乏力、气促等症状，但部分患者无任何症状，仅在体检时发现。房颤最主要的危害是血栓形成和栓塞，研究显示，房颤患者发生脑卒中的风险约是正常人的5倍。房颤反复发作不仅会降低患者生活质量，还会诱发或加重心衰、心肌梗死、老年痴呆等不良后果。所以，即使没有任何症状也要早期干预，积极治疗，预防心衰、脑卒中等并发症。
（四）房颤的治疗方法有哪些
房颤的治疗原则是治疗房颤的危险因素和合并疾病，恢复或维持窦性心律，控制心室率及预防血栓栓塞或脑卒中并发症。根据患者的病情及并发症有不同的治疗方法，主要包括以下三个方面。
（1）恢复窦律。对新发房颤或阵发性房颤患者，在保证患者安全及能耐受的情况下，应尝试使用药物、电复律或消融手术恢复和维持窦性心律。由于药物转律成功率低，转律后需要长期药物维持，且多数药物副作用大、费用高，患者常难以坚持。电转律适用于血流动力学不稳定（如心跳过快、血压低甚至休克时）。导管消融手术治疗安全性好，成功率高，创伤小，80％左右的房颤可以治愈，较多患者可以接受。
（2）控制心室率。如果不能恢复窦性心律，应用药物减慢心室率，降低房颤引起的心脏并发症，常用药物如倍他乐克、洋地黄、胺碘酮。
（3）抗凝治疗。有效的抗凝治疗是预防和降低房颤相关脑卒中及血栓栓塞事件发生的关键。房颤患者心房中容易形成血栓，一旦血栓脱落，很可能会堵塞重要脏器，如脑栓塞，所以要根据血栓风险评分及出血风险评分情况选择对应抗凝治疗药物。常用的药物是华法林、利伐沙班、达比加群等。
（陆 真 李 辉）