糖尿病用药指导及常见问题解析
一、概述
糖尿病是一组由多病因引起以高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损伤，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官发生进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等。我国是世界上糖尿病患者最多的国家，2020年中国居民营养与慢性病状况报告数据显示，我国成人糖尿病患病率为11.9％，患者人数高达1.25亿。但我国对于糖尿病的知晓率、治疗率和控制率仍然不高。
对于糖尿病的分型，目前采用世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病的分型体系，将其分为4种类型，即1型糖尿病（因β细胞毁坏、引起胰岛素的绝对不足，分免疫介导性和特发性）、2型糖尿病［胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍］、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。其中，2型糖尿病是临床最常见的类型，占糖尿病患者90％以上。
糖尿病的诊断标准如下：空腹血糖≥7.0mmol/L（无典型糖尿病症状者，需另日复查确认）；或典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖≥11.1mmol/L；或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L（无典型糖尿病症状者，需另日复查确认）；或糖化血红蛋白≥6.5％。
二、用药指导
糖尿病治疗的关键点：健康教育、自我血糖监测、饮食管理、规律运动、药物治疗，这“五驾马车”是必不可少的。
（一）健康教育
糖尿病本身并不可怕，可怕的在于长期血糖控制不佳后引起的并发症，包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病心脑血管并发症（如动脉粥样硬化型冠心病、充血性心力衰竭、无症状脑卒中等）、糖尿病足等。在了解各类并发症的严重性后，对治疗糖尿病的积极性及依从性也就提高了。
（二）自我血糖监测
血糖控制的目标值是依循个体化原则，应在临床医师的指导下选择合适的目标值。
自测血糖首先要了解血糖仪的正确使用方式，其次就是选择合适的血糖监测时间点，具体可参考如下。
1.餐前血糖 适用于血糖水平较高，或有低血糖风险时。
2.餐后2小时血糖 适用于空腹血糖已获良好控制，但糖化血红蛋白仍不能达标者，以及需要了解饮食和运动对血糖影响者。
3.睡前血糖 适用于注射胰岛素（特别是晚餐前注射胰岛素）患者。
4.夜间血糖 适用于经治疗血糖已接近达标，但空腹血糖仍高者，或疑有夜间低血糖者。
5.其他 出现低血糖症状时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖。
糖尿病患者自我血糖监测具有多种模式（表2-1）。
表2-1 糖尿病患者自我血糖监测的不同模式及检测意义
（三）饮食管理
1.首先需要计算理想体重
（1）方法1：理想体重（kg）＝身高（cm）－105。在此值±10％以内均属正常范围，低于此值20％为消瘦，超过20％为肥胖。
（2）方法2：体重指数（BMI）＝体重/身高的平方（kg/m2）。BMI18.5～23.9kg/m2为正常，＜18.5kg/m2属于消瘦，24.0～28.0kg/m2属于超重，≥28.0kg/m2为肥胖。
2.计算总热量 根据理想体重和参与体力劳动的情况计算，每日所需的总热量＝理想体重×每千克体重需要的热量（表2-2）。
表2-2 不同体力劳动的热量需求表［kcal/（kg·d）］(https://www.daowen.com)
3.糖尿病饮食估算
（1）饮食略估法一。
1）主食：根据体力活动量来确定，每日至少三餐。休息200～250g/d（每日4～5两）、轻体力劳动250～300g/d（每日5～6两）、中体力劳动300～400g/d（每日6～8两）、重体力劳动＞400g/d（每日8两以上）。
2）副食：蔬菜300～500g、奶及奶制品300～500g、动物性食品120～200g、大豆及坚果类25～35g、油25～30g、盐＜5g。
（2）饮食略估法二。
1）普通膳食：适用于体重大致正常，一般状况较好的患者。休息者每日主食200～250g（4～5两），轻体力活动者250g（5两），中体力活动者300g（6两），消瘦或重体力活动者350～400g（7～8两），动物性食品120～200g、油25～30g、蔬菜300～500g、盐＜5g。
2）低热量膳食：适用于肥胖者。主食及副食按上述减少10％以上，同时加强体育锻炼。
3）高蛋白质膳食：适用于儿童、孕妇、乳母、营养不良、消耗性疾病者，主食总热量可比普通膳食增加10％以上。动物性蛋白质增加20％以上。
（四）规律运动
运动时应遵循安全性、科学性、有效性、个体化，同时需要在医师指导下、结合实际情况选择适合自己的运动方式，但切忌不能为了放纵饮食，而盲目增加运动量的方式，运动的重点贵在坚持、量力而行。
（五）药物治疗
在明确糖尿病的分型后，需要在内分泌科医师的指导下，根据自身条件，选择合适的用药方案。 目前常见的口服降糖药物包括二甲双胍、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类药物）、α糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂等；常见的胰岛素包括：门冬胰岛素、赖脯胰岛素、德谷胰岛素等。
三、常见问题解析
（一）我家里有人得糖尿病，那我是不是也会得糖尿病
父母如果是糖尿病患者，子女有可能存在基因缺陷，若不注意控制诱因，如肥胖、高热量饮食、缺少运动，可能导致糖尿病的发生。但如果做好了预防工作，消除上述诱因，也可以避免糖尿病的发生。
（二）糖尿病患者，是不是甜的东西都不能吃
糖尿病患者可以吃甜食，但需要避免大量进食升糖指数（GI）较高的食物。根据自身病情，控制总热量的摄入。如果一天内增加了甜食摄入，就需要适当减少今日碳水化合物等其他成分的摄入，使得血糖水平得到良好调控，因此并非一点甜食都不可以吃。
（三）医生建议我打胰岛素，但是别人说打胰岛素会上瘾，我应该打吗
胰岛素原本就是人体正常分泌的激素之一，也是人体唯一能够降低血糖的激素。胰岛素注射适用于1型糖尿病患者，同时2型糖尿病患者在经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标，应及时开始胰岛素注射治疗。
（四）年纪大了，运动不了，怎么办
可以先行饮食控制，三餐定时定量，除此以外减少“小零食”的摄入；另外在确保安全的前提下，可做一些简单的肢体活动。最后，可根据血糖监测结果调整用药方案。
（五）担心降糖药对肝肾有损害，怎么办
对于肝肾功能正常的糖尿病患者来讲，只要合理用药，并定期复查肝肾功能，服用降糖药是不会对身体有害处的。但一定要在医生的指导下用药，不能因为看到别的糖友用这个药效果不错，自己也跟着使用。
（贾小敏）