高尿酸血症与痛风用药指导及常见问题解析
一、概述
高尿酸血症是指正常饮食状态下，非同日2次检测空腹血尿酸水平：男性＞420μmol/L（7mg/dl），女性＞360μmol/L（6mg/dl）。有相当一部分高尿酸血症患者可终身不出现关节炎等明显症状，称为无症状高尿酸血症。
痛风属于代谢性疾病，由于尿酸盐结晶沉积于关节、软组织和肾脏，引起关节炎、皮肤病变及肾脏损害等。
高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态（表2-3）。
表2-3 高尿酸血症和痛风的疾病状态
续 表
痛风及高尿酸血症根据病因主要分为原发、继发两大类。后者包括：
1.血液系统疾病 如急慢性白血病、多发性骨髓瘤、红细胞增多症、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。
2.各类肾脏疾病 由于肾功能不全、肾小管疾病造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。
3.服用某些药物 常见药物有利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米等）、复方降压片、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林（75～300mg/d）、维生素B12等。
4.有机酸产生过多，抑制尿酸排泄 如糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、过度运动、饥饿、摄入酒精等。
二、用药指导
痛风及高尿酸血症治疗的总体目标：促进晶体溶解和防止晶体形成、控制症状，合理的综合治疗能提高患者生命质量，减少并发症的发生，改善预后。
改善生活方式是治疗痛风及高尿酸血症的核心，对所有痛风及高尿酸血症的患者都需要进行健康宣教。对于部分早期发现的患者，可尝试单纯的生活方式干预以达到治疗效果。
（一）非药物治疗
1.健康教育
（1）避免发作诱因并保持生活规律、平稳：如应避免高嘌呤饮食、酒精、劳累等。
（2）尽量避免使用升高尿酸的药物。
（3）定期监测血尿酸水平。
（4）坚持服药监督以及对药物不良反应进行监测。
（5）监控血压、血糖、血脂等危险因素，并按照慢性病管理规范严格管理。
（6）心理支持、树立疾病治疗信心。(https://www.daowen.com)
（7）提高患者依从性，定期随访，保持良好的沟通。
2.饮食管理 虽然不能代替药物治疗，但可能减少药物剂量。建议每日饮水量维持在2L以上，同时避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料、果汁和浓汤；可以饮用水、茶或不加糖的咖啡。同时需要根据是否合并高血压、血脂异常、糖尿病，进行低盐、低脂、糖尿病饮食的宣教。
3.严格控酒 《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版·2019）》推荐，痛风急性发作期和慢性痛风石性关节炎的患者应避免饮酒。
4.体重管理 所有痛风及高尿酸血症的患者需要合理控制体重，目标：BMI＜24kg/m2；男性腰围＜90cm，女性腰围＜80cm。
5.痛风性关节炎的运动 需在康复科医师指导下进行合理的康复训练。
（二）药物治疗
在治疗过程中，优先避免滥用抗生素、长效糖皮质激素，应在专科医师指导下，合理规范使用药物治疗，从而有效、长期控制血尿酸水平，减少痛风的反复发作；痛风急性发作时应积极抗炎，降尿酸过程中必要时联合预防发作的药物。
1.急性痛风性关节炎的药物治疗 卧床休息，患肢制动，局部冷敷，并尽早（越早使用镇痛效果越好）给予药物控制炎症。秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAIDs）是痛风急性发作的一线治疗药物，需要尽早使用，若秋水仙碱和NSAIDs有禁忌证可考虑选择糖皮质激素。注意药物使用的禁忌及预防不良反应。
2.降尿酸药物治疗 降尿酸药物包括：抑制尿酸合成药物（代表药物为别嘌醇和非布司他）、促尿酸排泄药物（代表药物为苯溴马隆）。接受促尿酸排泄药物治疗时常常联合碳酸氢钠以碱化尿液，减少肾结石发生。
所有降尿酸药物应从小剂量起始，每4周左右检测血尿酸，血尿酸目标水平为血尿酸水平＜360μmol/L。对于痛风石、慢性关节病等痛风患者，血尿酸水平＜300μmol/L。长期治疗的过程中，不建议血尿酸＜180μmol/L。定期（3～6个月）检测血尿酸水平，血尿酸稳定在正常水平时可逐渐减量。急性发作不调整已用降尿酸药物剂量，必要时可联合小剂量抗炎药物预防发作。
三、常见问题解析
（一）尿酸高，在饮食上应该怎么选择
高尿酸血症和痛风患者的饮食建议如下。
1.避免摄入 动物内脏；甲壳类；浓肉汤和肉汁；酒（急性发作期和慢性痛风石者）。
2.限制摄入 红肉；鱼；含果糖和蔗糖的食品；酒（尤其是啤酒和烈性酒），酒精总量：男性不宜超过28g/d，女性不宜超过14g/d。
3.鼓励摄入 脱脂或低脂奶制品（300ml/d）；鸡蛋每日1个；新鲜蔬菜500g/d；低生糖指数谷物（粗粮、豆类），饮水＞2000ml/d（包括茶和不含糖的咖啡）。
（二）痛风得了是不是就不能运动了
如果是处在痛风急性发作期，确实不能运动，需要以休息为主，中断锻炼，有利于炎症消退；但如果处于痛风非急性期，是建议运动锻炼的，因为运动锻炼是高尿酸血症和痛风患者的非药物治疗措施之一。运动需要遵循以下原则。
（1）高尿酸血症患者建议规律锻炼。
（2）痛风患者的运动应从低强度开始，逐步过渡至中等强度，避免剧烈运动，因为剧烈运动可使出汗增加，血容量、肾血流量减少，尿酸排泄减少，甚至可以诱发痛风发作。
（3）运动次数以每周4～5次为宜，每次0.5～1小时。可采取有氧运动，如慢跑、太极拳等。
（4）运动期间或运动后，应适量饮水，促进尿酸排泄。避免快速大量饮水，以免加重身体负担。因低温容易诱发痛风急性发作，运动后应避免冷水浴。
（5）对有心血管、肺部基础疾病者，应适度降低运动强度和缩短运动时间。
（贾小敏）